Neue Entwicklungen in Diagnostik und Therapie primärer Non-Hodgkin-Lymphome des zentralen Nervensystems

Zusammenfassung

Die primären Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) des ZNS nehmen sowohl bei immunkompetenten als auch bei immunkranken Patienten an Häufigkeit zu. Histopathologisch handelt sich überwiegend um maligne B-Zellymphome, die bei AIDS-Patienten meist EBV-Genom enthalten. Die NHL des ZNS manifestieren sich in der Regel als intrazerebrale, oft tiefsitzende, in etwa der Hälfte der Fälle multilokuläre Tumoren. Weniger häufig sind diffuses periventrikuläres, ausschließlich leptomeningeales, okuläres oder primär spinales Wachstum. Bildgebend stellen sich die NHL des ZNS als Kontrastmittel-aufnehmende Läsionen mit unscharfer Begrenzung und vergleichsweise geringem Umgebungsödem dar. Das Liquoreiweiß ist meist erhöht. Maligne Zellen finden sich in 20–30% der Fälle. Auch der Nachweis einer monoklonalen B-Zellpopulation mittels Immunzytologie oder FACS-Analyse kann die Diagnose sichern. Bei Verdacht auf ein NHL des ZNS ist eine aufwendige systemische Tumorsuche nicht sinnvoll, sondern umgehend eine (stereotaktische) Biopsie zur Diagnosesicherung anzustreben. Kortikosteroide sollen vor der Biopsie nicht gegeben werden, da sie die Diagnose verschleiern können. Ein symptomatisches Ödem oder Hirndruck sind deshalb zunächst osmotherapeutisch zu behandeln. Bei immunkranken Patienten sollte vor der Biopsie eine etwa 14tägige probatorische Toxoplasmosetherapie erfolgen. AIDS-Patienten mit einem NHL des ZNS überleben nach Ganzhirnbestrahlung im Median 3 bis 5 Monate und profitieren in der Regel nicht von einer zusätzlichen Chemotherapie. Bei immunkompetenten Patienten beträgt die mediane Überlebenszeit nach alleiniger Ganzhirnbestrahlung 12 bis 18 Monate, während sie nach kombinierter Radiochemotherapie mit Blut-Hirn-Schranken-gängigen Zytostatika zwischen 33 und 43 Monaten liegt. Ausgehend von diesen ermutigenden Ergebnissen zielen neuere Konzepte darauf ab, die Chemotherapie bei immunkompetenten Patienten weiter zu intensivieren und die Strahlentherapie zu reduzieren oder hinauszuschieben.

Summary

Primary central nervous system lymphomas (PCNSLs) are increasing in frequency both in immunocompetent and immunodeficient individuals. The majority of PCNSLs are high-grade B cell lymphomas. In AIDS patients most tumors contain EBV genome. PCNSLs usually present as intracerebral, often deep-seated lesions half of which are multilocular. Less frequent are diffuse periventricular, exclusively leptomeningeal, ocular or spinal spread. On imaging PCNSLs show as contrast-enhancing lesions with relatively little perifocal edema. CSF protein is usually elevated. Malignant cells are present in 20–30% of cases. Demonstration of a monoclonal B cell population by immunocytology or FACS analysis may also be diagnostic. Once PCNSL is suspected extensive systemic evaluation is not useful. Instead, (stereotactic) biopsy of brain lesion(s) should be performed. Prior to biopsy, corticosteroids should be withheld as they may obscure diagnosis. Symptomatic edema or increased intracranial pressure should therefore initially be treated with osmotherapeutics. All immunodeficient patients should receive empiric anti-toxoplasmosis therapy for about 14 days prior to biopsy. AIDS patients with PCNSL survive 3 to 5 months (median) after whole brain irradiation and usually do not benefit from chemotherapy. Immunocompetent patients have a median survival of 12 to 18 months after whole brain irradiation alone, but a median survival of 33 to 43 months after combined radiochemotherapy using cytostatic drugs which penetrate the blood-brain barrier. Based on these encouraging results current concepts aim to intensify chemotherapy and to reduce or delay radiotherapy in the treatment of immunocompetent patients.