Epidurale Hirndruckmessung und Hirndrucktherapie bei „malignem“ Mediainfarkt

Zusammenfassung

Obwohl die kontinuierliche intrakranielle Hirndruckmessung (ICP-Monitoring) bei der intensivmedizinischen Behandlung zerebraler Ischämien immer häufiger angewandt wird, ist der Nutzen des Verfahrens bei diesem Krankheitsbild noch nicht etabliert. Der klinische Verlauf bei 48 Patienten mit den Zeichen erhöhten intrakraniellen Druckes aufgrund eines großen raumfordernden Hemisphären- oder Mediaterritorialinfarktes, im kranialen Computertomogramm (CCT) gesichert, wurde prospektiv ausgewertet. Epidurale Drucksonden wurden ipsilateral oder sagittal zu der Seite der primären zerebralen Läsion bei allen und zusätzlich bei 7 Patienten kontralateral eingebracht. Alle Patienten wurden mit einem standardisierten Protokoll zur Behandlung erhöhten intrakraniellen Druckes therapiert. Druckwerte wurden mit dem klinischen Befund zum Zeitpunkt einer Verschlechterung, mit dem Endzustand und mit computertomographischen Befunden korreliert. Verschiedene Therapiemodalitäten zur Hirndrucksenkung wurden bezüglich ihrer Effektivität analysiert. Nur 9 der 48 Patienten (19 %) überlebten den ischämischen Hemisphäreninfarkt (19 %). Die Todesursache war bei allen 39 Patienten die transtentorielle Herniation mit konsekutivem Hirntod. Der durchschnittliche Punktwert der SSS bei Aufnahme betrug 20,6 (Überlebende 21,5 ± 5,6 vs. Verstorbene 19,8 ± 6,5). Bei allen Patienten gingen die klinischen Zeichen der Herniation dem Anstieg des intrakraniellen Druckes voraus. Hirndruckwerte über 35 mm Hg wurden nicht überlebt. Das Ausmaß der Mittellinienverlagerung korrelierte nicht eindeutig mit den absolut gemessenen Hirndruckwerten. Die kontinuierliche Hirndruckmessung bei großen hemisphärischen Infarkten ermöglicht eine Aussage über die weitere Prognose des Patienten. Zur Steuerung der antiödematösen Therapie nach ausgedehntem Mediainfarkt ist die kontinuierliche epidurale Hirndruckmessung nur wenig hilfreich. Ob die kontinuierliche Hirndruckmessung einen positiven Einfluß auf den intensivmedizinisch-klinischen Verlauf nach zerebraler Ischämie hat, bleibt fraglich.

Summary

Background and purpose: A permanent elevation of ICP after severe brain injury for instance in subarachnoid or intracerebral hemorrhage or neurotrauma is associated with a poor clinical outcome. Although increasingly being used in the intensive care of patients with elevated ICP, continous epidural ICP monitoring in ischemic stroke has not been firmly established yet. Patients and methods: We prospectively evaluated the clinical course and outcome of patients with raised ICP due to space occupying ischemic middle cerebral artery (MCA) infarction as seen in CT, who underwent continous ICP monitoring. Epidural ICPprobes were inserted ipsilaterally (all patients) and contralaterally (additional in 7 patients) to the side of infarctation. Glasgow Coma and Scandinavian Stroke Scales (GCS and SSS) were obtained initially and in the further clinical course. All patients were subjected to a standardized treatment protocol for raised ICP. ICP values were correlated with clinical presentation at the time point of deterioration, with outcome and CT findings. Effectiveness of different treatment modalities to lower ICP were analyzed and discussed. Results: 9 of 48 patients survived the MCA infarct (19 %), with the cause of death being transtentorial herniation with subsequent brain death in all 39 patients. Mean SSS at admission was 20.6 (survivors 21.5 ± 5.6, nonsurvivers 19.8 ± 6.5). All patients showed clinical signs of herniation before the increase of ICP. All 39 patients who died developed ICP values higher than 35 mm Hg and no patient with ICP values of more than 35 mm Hg survived. CCT changes dit not necessarily reflect the absolute measured ICP values. All treatment modalities for raised ICP including osmotherapy, controlled hyperventilation, tromethamol and barbiturates were initially effective, but only in a minority of patients ICP control could be sustained. Conclusions: We conclude that ICP monitoring in large hemispheric infarction may predict clinical outcome. ICP monitoring was not helpful in guiding long term treatment of ICP. It remains doubtful, whether ICP monitoring has a positive influence on clinical outcome of acute severe ischemic stroke.