Operative Behandlung von Verletzungen des thorako-lumbalen Übergangs – Teil 3: Nachuntersuchung Ergebnisse einer prospektiven multizentrischen Studie der Arbeitsgemeinschaft “Wirbelsäule” der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie

Zusammenfassung

Fragestellung. Das Ziel der Studie war die Analyse der Nachuntersuchungsergebnisse unterschiedlicher operativer Behandlungsformen bei frischer, traumatischer Verletzung des thorakolumbalen Übergangs von einschließlich T10 bis L2.

Methodik. In 18 Kliniken (Arbeitsgemeinschaft “Wirbelsäule” der DGU) wurden von September 1994 bis Dezember 1996 682 Patienten mit frischen, traumatischen und ausschließlich operativ behandelten Verletzungen der thorakolumbalen Wirbelsäule von T10 bis L2 prospektiv erfasst. 7 Kliniken und 215 Patienten schieden aus der Studie vorzeitig aus. Von den verbliebenen 467 Patienten konnten 372 (80%) durchschnittlich 2 1/4 Jahre (4–61 Monate) nach der Operation nachuntersucht werden.

Ergebnisse. Durch den Vergleich aller untersuchter Parameter konnten keine Unterschiede zwischen dem anfänglich erfassten (Gesamt-)Kollektiv der 682 Patienten und dem nachuntersuchten gefunden werden, so dass die Nachuntersuchungsergebnisse als repräsentativ angenommen wurden.

Die stationäre Behandlung dauerte durchschnittlich 36 Tage; 62% der Patienten konnten innerhalb von 4 Wochen entlassen werden. Eine Rotationsverletzung (Typ C) oder ein Polytrauma verlängerten den Klinikaufenthalt signifikant. Die Hälfte der Patienten begab sich in stationäre Rehabilitationsbehandlung und 78% erhielten ambulante Physiotherapie. Die Behandlungszeiten unterschieden sich nicht in Abhängigkeit von der Operationsmethode.

80% der Patienten wiesen bei Aufnahme keine neurologische Zusatzverletzung auf. Unabhängig von der Art der Behandlung besserte sich der neurologische Befund bis zur Nachuntersuchung um mindestens eine Stufe nach dem Frankel-/ASIA-Score bei 3 von 7 Patienten mit initial kompletter und bei 44 von 64 (69%) derjenigen mit anfänglich inkompletter Querschnittlähmung. Patienten ohne neurologisches Defizit wurden signifikant häufiger beruflich rehabilitiert und erzielten bei der Nachuntersuchung ein signifikant besseres Ergebnis im Hannover Wirbelsäulen-Score.

Die Nachuntersuchung offenbarte körperliche Dauerfolgen unabhängig von der Art der operativen Behandlung: 35% der Patienten bezeichneten ihre Rückenbeweglichkeit als “mäßig” oder “stark” eingeschränkt und das Niveau der körperlichen Belastung in Beruf und Freizeitaktivität war im Vergleich zum Zustand vor dem Unfall signifikant reduziert. Nach einer durchschnittlichen Arbeitsunfähigkeit von etwa 1/2 Jahr waren zur Nachuntersuchung nur 71% der Patienten wieder erwerbstätig. 48% kehrten zu ihrer alten oder einer körperlich anstrengenderen Tätigkeit zurück. 17% der Patienten waren mit dem Behandlungsergebnis insgesamt “weniger zufrieden” oder “unzufrieden”.

Bei der Nachuntersuchung erzielten die Patienten im Hannover Wirbelsäulen-Score durchschnittlich 68 von 100 Punkten gegenüber 94 Punkten für den Zustand vor dem Unfall als Ausdruck bleibender Beschwerden und Funktionsbeeinträchtigungen. Validitätskriterien erfüllt der Hannover Wirbelsäulen-Score anhand des untersuchten Kollektives, er kann jedoch nicht als formal validiert angesehen werden.

Die kombiniert operierten Patienten erzielten aufgrund des höheren Anteils neurologisch beeinträchtigter Patienten mit 65 gegenüber 70 Punkten ein signifikant niedrigeres Ergebnis als die ausschließlich von dorsal Operierten. Das Ergebnis der Patienten ohne neurologisches Defizit war nach beiden Methoden gleich.

Die Entnahme eines autologen Knochenspanes für die ventrale oder kombinierte Operationstechnik führte signifikant häufiger zu chronischen Beschwerden am Beckenkamm als die Entnahme von autologer Spongiosa für die dorsale Methode.

Mit allen Behandlungsverfahren wurde die präoperativ bestehende, segmentale kyphotische Fehlstellung korrigiert. Ein winkelstabiler Fixateur interne war dabei wirkungsvoller als ventrale Implantate. Unabhängig von der Art der Behandlung kam es in allen drei Behandlungsgruppen bis zur Nachuntersuchung zu einer signifikanten Rekyphosierung. Mit der kombinierten dorso-ventralen Technik konnte das beste Spätergebnis erzielt werden: Hier wurde ein signifikanter Gewinn gegenüber der präoperativen Fehlstellung nachgewiesen. Als Ursache für die erheblichen Korrekturverluste konnte bei der dorsalen Technik die fehlende ventrale Abstützung ermittelt werden. Die transpedikuläre Spongiosaplastik hat sich als wirkungslos zur Verringerung des Korrekturverlustes erwiesen. Bei ausschließlich ventralem oder kombinierten Vorgehen kam es im Vergleich zur dorsalen Technik signifikant häufiger zu einer segmentalen Fehlstellung in der Frontalebene. Direkte, signifikante Korrelationen zwischen röntgenologischen und klinischen Parametern konnten nicht nachgewiesen werden.

Schlussfolgerungen. Mit allen untersuchten Behandlungsmethoden sind im angegebenen Beobachtungszeitraum gleichwertige klinisch-funktionelle Ergebnisse zu erzielen. Bei etwa 1/3 der Patienten bleiben erhebliche funktionelle Beeinträchtigungen in Form von Schmerzen, Belastungseinschränkungen oder neurologischer Beeinträchtigung zurück.

Der Fixateur interne ist am besten für die vollständige Reposition geeignet. Mit dem kombinierten dorso-ventralen Vorgehen ist das beste röntgenologische Ergebnis zu erzielen. Nur durch direkte Abstützung der vorderen Säule ist der Korrekturverlust zu verringern und ein Repositionsgewinn gegenüber der präoperativen Fehlstellung zu erzielen.

Abstract

Objectives. Prospective, multicenter study adressing late results after operative treatment of acute thoracolumbar spinal injuries.

Methods. 682 patients (T10–L2) were included and 372 (80%) were postoperatively followed for 2 1/4 years (4–61 months).

Results. Comparing the initially included patients (n=682) with the study group (n=372), no differences were observed and results were assumed to be representative. A C-type lesion or polytrauma significantly prolonged the hospital stay. The method of operative treatment did not affect the length of the rehabilitation period. Neurological improvement was observed in 3 out of 7 patients with complete, and in 44 out of 64 (69%) with incomplete lesion. The operative method did not affect the improvement rate. The physical capacity significantly decreased. After a mean of 1/2 year of disability only 71% returned to work. 48% returned to their preoperative physical level. The mean Hannover Spine Score was 68 points (preoperative 94, p<0.001), indicating permanent impairment of function.

The angle-stable internal fixator was superior in restoration of spinal alignment and best radiological results were noted after combined stabilization. Posterior stabilization lead to high re-kyphosing. No correlations between radiologic and clinical parameters were observed.

Conclusions. All treatment methods under study were appropriate for achieving comparable clinical and functional outcome. The internal fixator is superior in restoration of the spinal alignment. Best radiological outcome is achieved by combined stabilization. Merely by direct reconstruction of the anterior column the postoperative re-kyphosing is prevented and a gain in segmental angle is achieved.