Operative vs. konservative Behandlung von Frakturen des thorakolumbalen Übergangs

Zusammenfassung

Insgesamt 86 Patienten mit einer Wirbelkörperfraktur im thorakolumbalen Übergang wurden nachuntersucht; 56 Patienten waren operativ und 30 Patienten konservativ behandelt worden. Die Nachuntersuchungszeit betrug im Durchschnitt 57 (12–98) Monate. Bei den operativ behandelten Patienten handelte es sich entsprechend der AO-Klassifikation in 66% um A-Frakturen, in 29% um B-Frakturen und in 5% um C-Frakturen. Alle Patienten waren mit einem winkelstabilen Implantat und bis auf 6 Patienten (11%) alle mit einer transpedikulären Spongiosaplastik versorgt worden. Bei der konservativ behandelten Gruppe handelte sich ausschließlich um Frakturen des Typs A; 56% waren A1- (Impaktionsbrüche), 23% A2- (Spaltbrüche) und in 20% A3-Frakturen (Berstungsbrüche).

Alle konservativ behandelten Patienten waren nach Böhler im dorsalen Durchhang reponiert und im Gipsmieder retiniert worden. Bei der Nachuntersuchung aller operierten Patienten zeigte der Grund-Deckplatten-Winkel einen Repositionsgewinn von durchschnittlich 18,6°, einen Korrekturverlust von 12,5° und einen verbleibenden effektiven Gewinn, d. h. eine Verminderung der Kyphose von 6,1°. Um 2 homogene operative und konservative Gruppen miteinander vergleichen zu können wurden für die Gegenüberstellung nur Frakturen der Gruppe A herangezogen. Bei der operierten Gruppe konnte am Wirbelkörper eine Repositionsverbesserung um 70% (11,3°) und bei der konservativen Gruppe um 46% (6,1°) erzielt werden. Diese war von einem Korrekturverlust von 19% (3°) bei der operierten und von 34% (4,5°) bei der konservativen Gruppe gefolgt, so dass ein effektiver Korrekturgewinn von 51% (8,3°) bzw. 12% (1,6°) verblieb.

Beim Grund-Deckplatten-Winkel betrug der Repositionsgewinn 17,1° bei den operativ behandelten und 11,1° bei den konservativ behandelten Patienten. Der darauffolgende Korrekturverlust betrug 71% (12,2°) bzw. 132% (14,9°). Dies hatte eine effektive Verminderung der Kyphosierung von 4,9° bei den operierten Patienten und eine Zunahme der Kyphosierung von 3,7° gegenüber dem Ausgangswert bei den konservativ behandelten Patienten zur Folge. Vom ursprünglichen Korrekturgewinn war somit bei den operativen Patienten nur 28% verblieben, während bei den konservativen der Korrekturgewinn nicht nur zur Gänze verlorenging, sondern die Kyphose sogar um 32% zunahm. Keinen Unterschied im Korrekturverhalten zeigte der Vergleich zwischen den Patienten mit und ohne interkorporeller Spongiosaplastik. Der stärkere röntgenologische Korrekturverlust bei den konservativ behandelten Patient fand keinen adäquaten Niederschlag bei der klinischen Beurteilung.

Während es bei der konservativ behandelten Gruppe nur zufriedene und sehr zufriedene Patienten gab, waren bei der operativ behandelten Gruppe 15% mit dem Ergebnis nur mäßig zufrieden. Aufgrund der guten klinischen Ergebnisse kann die konservative Behandlung bei bestimmten Indikationen durchaus als Alternative zur operativen Behandlung in Erwägung gezogen werden.

Summary

A total of 86 patients suffering from fractures of the thoracolumbar spine were followed up after an average time period of 57 months (12–98). Of these patients, 56 were treated operatively and 30 conservatively. According to the AO/ASIF classification, 66% of the operated group were fractures of type A, 29% of type B, and 5% of type C. All patients were operated on by means of dorsal locking instrumentation with pedicular fixation and, apart from six patients, with transpedicular cancellous bone grafting. The conservative group was treated according to the guidelines of Böhler with closed reduction, plaster cast, and rehabilitation program. All fractures in the conservative group were of type A.

At follow-up of all operated cases, the local gibbus angle had improved by a reduction of on average 18.6° and was followed by a loss of correction of 12.5° ending in a final gain of 6.1° at follow-up. At follow-up of the conservatively treated cases, the local gibbus angle showed an improvement of 11.1° at reduction and a loss of correction of 14.9° after reduction. The remaining result was –3.6°, that means an increase of kyphoses compared to the x-ray at admission. In order to be able to compare two homogeneous groups only fractures of type A were used. Comparison of the two groups showed an improvement of the vertebral body angle of 70% (11.3°) after reduction in the surgical group and 46% (6.1°) in the conservatively treated group. The subsequent loss of correction was 19% (3°) in the surgical and 34% (4.5°) in the conservatively treated group. The remaining gain at follow-up was 51% (8.3°) in the surgical and only 12% (1.6°) in the conservative group. The local gibbus angle had improved on average by 17.1° after reduction in the surgical and by 11.1° in the conservatively treated group. Loss of correction was 71% (12.2°) and 132% (14.9°), respectively. The final result at follow-up showed a decrease of kyphosis of 4.9° in the surgical and an increase of kyphosis of 3.7° in the conservatively treated group. The difference was significant. Within the surgical group, 75% of the loss of correction was caused by the discs and 25% by the vertebral body. In the conservatively treated group it was 69% and 31%, respectively. Concerning loss of correction, no difference was seen between patients with and without intercorporal bone grafting.

There was no relationship between radiological and clinical outcome. Whereas 15% of the patients of the surgical group were not satisfied or moderately satisfied with the result, all patients in the conservatively treated group were satisfied or very satisfied. Based on the good clinical results of the conservative treatment we can conclude that in stable fractures without severe deformity, and in patients who are in bad general condition, conservative treatment can considered as an alternative to surgical treatment.