Optimal duration of primary surgery with regards to a “Borderline”-Situation in polytrauma patients

Summary

Primary stabilization of major fractures in polytrauma patients is known to represent an important principle of treatment and has been shown to reduce the incidence of posttraumatic complications and of organ failure. However, in critically injured patients it has been discussed that extensive primary definitive treatment may also cause adverse effects due to its systemic burden by blood loss, loss of temperature etc. Patients who deteriorated unexpectedly following primary surgery have been named “borderline patients”. In these patients it appears necessary to limit the amount of operative procedures, e. g. by performing temporary fixation of major fractures primarily. The threshold beyond which surgical procedures may cause more harm than good has not been well defined. This holds true especially for the duration of primary surgery. We investigated the clinical outcome in a large number of prospectively documented multiple trauma patients with respect of the duration of primary fracture stabilization. If a primary surgical procedure exceeded 6 hours in multiple trauma patients with an ISS of 25 points, patients demonstrated a significantly elevated ventilation time, an increased mortality, and a higher incidence of death from MOF in comparison with patients that were injured comparably, but were submitted to shorter primary operative procedures.

Zusammenfassung

Die primäre Frakturstabilisierung stellt eines der wesentlichen Behandlungsprinzipien der Versorgung schwerverletzter Patienten dar und führt zur Reduktion posttraumatischer Komplikationen und Organfunktionsstörungen. Allerdings sind der Durchführung einer chirurgischen primären Definitivversorgung aufgrund der Systembelastung verschiedener Operationsverfahren Grenzen gesetzt. Patienten, welche sich unerwartet nach ausgiebiger Primäroperation verschlechterten, wurden deshalb als Borderline-Patienten bezeichnet. Für diese anhand klinischer Parameter schwer zu erfassenden Patienten erscheint es sinnvoll, das Ausmaß der primär definitiven operativen Versorgung zu begrenzen. Für nicht unmittelbar lebensrettende Sofortoperationen bietet sich ein abgestuftes Vorgehen mit primärer temporärer Frakturstabilisierung durch Fixateur externe und nachfolgender Definitivversorgung an. Die Grenzwerte für ein primär definitives Vorgehen sind bisher ungenau festgelegt, insbesondere im Hinblick auf die Operationsdauer. Die vorliegende Arbeit untersucht die Auswirkungen unterschiedlicher Operationsdauern bei vergleichbarer Verletzungsschwere und -verteilung in einem prospektiv multizentrisch dokumentierten Patientenkollektiv. Eine Operationsdauer von mehr als 6 h bei Patienten mit einer mittleren Verletzungsschwere von 25 Punkten nach „injury severity score“ war mit einer signifikanten Verlängerung der Beatmungsdauer, einer erhöhten Sterblichkeit und einer erhöhten Inzidenz eines Versterbens am Multiorganversagen vergesellschaftet.