Considerations for the indications for anterior cruciate ligament reconstruction. Results of conservative versus operative treatment

Summary

Medium-term results with a follow-up of at least 3 years were done in 160 patients (average follow up 51 months) after ACL reconstruction using IKDC evaluation form and Noyes score and in 110 patients (average follow Up 53 months) after non-operative management. Unlike objective good parameters the subjective assessment of knee function according to the Noyes score reveals significantly worse results in cases with ACL reconstruction compared to the knees without surgery. The best functional results we found in professional athletes after ACL reconstruction. Comparable positive results of knee function is only achieved in approx. 15 % of the patients from the natural history group, who can maintain high risk pivoting activity level feeling no giving way. In our opinion compensatory proprioceptive mechanism account for the surpassing results in these two groups of patients. It will be postulated that it is not the absolute power of the hamstring but the latency period of recruition that influences the compensation of anterior knee instability. We have modified our rehabilitation methods in order to improve proprioception and dynamic stability of the ACL-deficient knee. Based on our results we primarily limitate the ACL reconstruction on a group of patients practicing high-risk-pivoting sports. Only when menisceal lesions appear or patients suffer from giving way episodes we support secondary surgery. The pivot shift sign is reflecting the dynamic aspect of knee instability. In our opinion it is the decisive parameter to assess knee instability unless there are useful technical procederes.

Zusammenfassung

Es werden die Nachuntersuchungsergebnisse mit einem geforderten Mindestintervall von 3 Jahren von 160 Patienten nach vorderer Kreuzband(VKB-)plastik mit freiem Patellarsehnentransplantat (durchschnittliches Follow-up 51 Monate) und 110 Patienten mit unversorgter arthroskopisch verifizierter Kreuzbandruptur (durchschnittliches Follow-up 53 Monate) vorgestellt. Trotz guter objektiver Parameter fällt die Einschätzung der Kniegelenkfunktion im Noyes-Score bei den Patienten nach Kreuzbandplastik signifikant schlechter aus als bei den Patienten mit unversorgter vorderer Kreuzbandruptur. Die besten funktionellen Ergebnisse fanden sich in unserem Klientel bei den Kaderathleten nach VKB-Plastik. Eine vergleichbare positive Einschätzung der Kniegelenksfunktion wird nur von ca. 15 % der Patienten aus der „Non-OP-Gruppe“ erreicht, die trotz eines unverändert hohen Aktivitätslevels mit „High-risk-pivoting-Sportarten“ keine Instabilitätsphänomene empfinden. Wir führen die überdurchschnittlichen Ergebnisse nach einer Kreuzbandplastik bei Kaderathleten und in der kleinen Gruppe der sportlichen Patienten ohne Kreuzbandplastik auf eine im Vergleich zur Normalbevölkerung verbesserte Kniegelenkpropriorezeption zurück. Es wird postuliert, daß weniger die absolute Kraft der Hamstrings, sondern die Latenzzeit, mit der sie rekrutiert werden, über die dynamischen Kompensationsreserven des Kniegelenks nach Verlust des VKB entscheiden. Wir haben daher unsere krankengymnastischen Rehabilitationsprogramme bei Patienten mit anteromedialer Instabilität und nach plastischem Ersatz des VKB modifiziert und vermehrt koordinative Komponenten zur Verbesserung der Propriorezeption integriert. Aufgrund unserer Daten beschränken wir unsere primäre Operationsindikation zur vorderen Kreuzbandplastik auf einen ausgesuchten Patientenkreis mit „High-risk-pivoting-Sportarten“. Erst bei Auftreten sekundärer Meniskusschäden oder der Angabe von Giving-way-Episoden im Rahmen der engmaschigen Verlaufskontrolle formulieren wir die Indikation zur sekundären Versorgung. Bis apparativ prognostisch verwertbare Verfahren vorliegen, ist u. E. das Giving-way-Phänomen als dynamisches Korrelat der statischen Instabilität der entscheidende Parameter für die Indikationsstellung zur VKB-Plastik. Das Giving-way-Phänomen integriert als einziger klinischer Parameter das individuelle Aktivitätsniveau des Patienten mit seinen neuromuskulären funktionellen Kompensationsreserven.