Quality management in the early care of patients with multiple injuries: Documentation of treatment and review of quality of care

Summary

Quality management in early clinical care of patients with multiple injuries (description of actual process, identification of problems, implementation of quality improvement) is not possible without sufficient baseline data about the present situation of medical treatment. This study investigates whether the current documentation of treatment in the emergency room is appropriate to judge upon the quality of the process and to detect problems. In addition, a set of baseline data is presented. The performance in the treatment of 126 multiple injured patients was prospectively recorded from 1988 to 1993 and compared with an idealized process based upon an algorithm. The quality of present data recording was analysed, and criteria for judgement of quality of care were assessed. The algorithm was devided into 117 possible steps (one step consisting of a single decision criterion, the decision and the corresponding procedure). Per patient, only 61 % ± 12 % of these steps were sufficiently documented to allow judgement. Using several criteria for assessment, the following baseline data could be observed (times shown refer to admission to the trauma room): (1) trauma room time of 129 ± 55 min; (2) completition of basic radiological and sonographic diagnostics in 91 % of patients; (3) first blood collection after 17 ± 11 min; (4) cranial computerised tomography after 55 ± 20 min; (5) missed injuries during the trauma room period in 32 % of patients; (6) intubation after 20 ± 19 min; (7) insertion of a chest tube after 30 ± 17 min; (8) first blood transfusion in shock after 32 ± 17 min; (9) transfused blood within the first hour of 4.2 ± 2.8 units and within the second hour of 8.5 ± 4.7 units; (10) emergency operations in shock after 98 ± 55 min; (11) early operations after 156 ± 69 min; (12) craniotomy after 124 ± 37 min; (13) unplanned surgery within 24 hours after admission to the intensive care unit in 11 % of patients. The study presented here supplies information on timing and other process data of the acute clinical care of seriously injured patients. In particular, the data represent indicators for the quality of emergency room management, which may be used as a baseline to compose improvement measures of structure and process. The quality of data collection has to be improved for carrying out an exact analysis of the process.

Zusammenfassung

Das Qualitätsmanagement der frühen klinischen Versorgung polytraumatisierter Patienten (Beschreibung der aktuellen Prozeßqualität, Identifizierung von Problemen, Implementierung prozeßverbessernder Maßnahmen) ist ohne ausreichende Datengrundlage zur aktuellen Behandlungssituation nicht möglich. In der vorliegenden Studie wurde untersucht, inwieweit die gegenwärtig übliche Dokumentation der Schockraumversorgung geeignet ist, die Prozeßqualität zu beurteilen und Problembereiche zu erkennen. Außerdem wurde eine Grundlage für die Bewertung der Versorgungsqualität geschaffen. Dazu wurden die Schockraumversorgungen von 126 polytraumatisierten Patienten einer prospektiven Studie der Jahre 1988–1993 mit einem idealisierten Behandlungsablauf, basierend auf einem Algorithmus, verglichen, sowie die Güte der vorhandenen Daten geprüft und Beurteilungskriterien zur Qualitätsbewertung erarbeitet. Der Algorithmus konnte in 117 mögliche Handlungsschritte (Einheit aus einem Entscheidungskriterium, der Entscheidung und der zugehörigen Aktion) unterteilt werden. Dabei waren pro Patient durchschnittlich nur 61 % ± 12 % dieser für eine Beurteilung ausreichend dokumentiert. Anhand einer Reihe von Beurteilungskriterien wurden Rahmenbedingungen definiert (Zeitangaben jeweils auf die Schockraumaufnahme bezogen): 1. Dauer der Schockraumphase von 129 ± 55 min; 2. Vollständigkeit der radiologischen und sonographischen Basisdiagnostik in 91 %; 3. erste Blutentnahme nach 17 ± 11 min; 4. Computertomographie des Schädels nach 55 ± 20 min; 5. übersehene Verletzungen im Schockraum von 32 %; 6. Intubation nach 20 ± 19 min; 7. Thoraxdrainagenanlage nach 30 ± 17 min; 8. Transfusionsbeginn nach 32 ± 17 min; 9. 4,2 ± 2,8 transfundierte Erythrozytenkonzentrate in der 1. Stunde, 8,5 ± 4,7 in der 2. Stunde; 10. Notoperation nach 98 ± 55 min; 11. Frühoperation nach 156 ± 69 min; 12. Trepanation nach 124 ± 37 min; 13. Operationsrate innerhalb 24 h nach Aufnahme auf die Intensivstation von 11 %. Die vorgelegten Daten liefern Informationen über die zeitlichen und medizinischen Rahmenbedingungen der Akutversorgung schwerverletzter Patienten. Insbesondere stellen sie Indikatoren für die Qualität der Schockraumversorgung dar, anhand derer der Erfolg und die Bedeutung struktur- und prozeßverbessernder Maßnahmen gemessen und belegt werden kann. Um aber eine exakte Prozeßanalyse durchführen zu können, muß die Qualität der Datendokumentation verbessert werden.