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Leitliniengerechte Diagnostik bei Verletzungen der subaxialen Halswirbelsäule

Guideline-conform diagnostics for injuries of the subaxial cervical spine

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Zusammenfassung

Verletzungen der subaxialen Halswirbelsäule (HWS) nehmen zu und weisen ein im Vergleich zu Brust- und Lendenwirbelsäule hohes neurologisches Risiko auf. Dargestellt werden die aktuellen Behandlungsempfehlungen gemäß den Empfehlungen der Sektion Wirbelsäule (Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie, DGOU) sowie der S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU). Sowohl hoch- als auch niedrigenergetische Unfälle können eine HWS-Verletzung zur Folge haben. Besteht der klinische Verdacht auf das Vorliegen einer HWS-Verletzung, ist eine schnittbildgebende Untersuchung (CT/MRT) Methode der Wahl. Die Klassifikation der Verletzung erfolgt anhand der AOSpine-Klassifikation für subaxiale Verletzungen. Davon ausgehend kann eine Entscheidung über eine konservative oder eine operative Therapie sowie einzelne Details der Versorgung getroffen werden.

Abstract

Injuries to the subaxial cervical spine are increasing and have a high risk for neurological injury in comparison to the thoracic and lumbar spine. The current treatment recommendations according to the recommendations of the section spine of the German Society for Orthopaedics and Trauma (DGOU) and the S1 guidelines of the German Society for Trauma Surgery are summarized in this article. High-energy as well as low-energy trauma can cause a significant injury to the cervical spine. If there is a suspicion of a cervical spine injury, a tomographic imaging modality (CT/MRI) is the procedure of choice. Injuries should be classified according to the AOSpine classification for subaxial injuries. Based on this classification, a decision on a conservative or operative treatment regimen as well as individual details of the treatment can be made.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie und Neurotraumatologie, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Frankfurt am Main gGmbH, Friedberger Landstr. 430, 60389, Frankfurt am Main, Deutschland

    Philipp Schleicher,  Matti Scholz,  Jens Castein &  Frank Kandziora

Authors
  1. Philipp Schleicher
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  2. Matti Scholz
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  3. Jens Castein
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  4. Frank Kandziora
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Corresponding author

Correspondence to Philipp Schleicher.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

P. Schleicher: A. Finanzielle Interessen: P. Schleicher gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Oberarzt (BG Unfallklinik Frankfurt gGmbH) | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (Leitlinienkommission), Deutsche Wirbelsäulengesellschaft, AOSpine, European Spine Society, North American Spine Society. M. Scholz: A. Finanzielle Interessen: Reisekosten, Honorar: Fa. Medtronic, Fa. DePuy Synthes. – Berater: Fa. DePuy Synthes. – Patente, Geschäftsanteile, Aktien o. Ä. an einer im Medizinbereich aktiven Firma: Royalities Fa. Globus Medical. – B. Nichtfinanzielle Interessen: leitender Oberarzt, Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie und Neurotraumatologie, BG Unfallklinik Frankfurt am Main | Mitgliedschaften: DGOU, Eurospine, DWG, Chairman AOSpine Deutschland. J. Castein: A. Finanzielle Interessen: J. Castein gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Neurochirurg, BG Unfallklinik Frankfurt (Abteilung für Neurotraumatologie und Wirbelsäulenchirurgie, Prof. Kandziora) | Mitgliedschaften: Deutsche Wirbelsäulengesellschaft, Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie. F. Kandziora: A. Finanzielle Interessen: F. Kandziora gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt, Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie und Neurotraumatologie, BG Unfallklinik Frankfurt am Main | Mitgliedschaften: EUROSPINE (Präsident, Mitglied im Vorstand), EuroSpine Foundation (Präsident, Mitglied im Stiftungsrat), Deutsche Wirbelsäulengesellschaft, DWG (Präsident, Mitglied im Vorstand), SPINE20 (Gründungsmitglied, Mitglied im Vorstand), Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie, DGOU (Vorsitzender, Mitglied im Vorstand der „Sektion Wirbelsäule“), AOSpine „Cervical Expert Group“ (CEEG, Vorsitzender, Mitglied), „Access and Navigation Expert Group“ (ANEG, Vorsitzender, Mitglied), AO „Computer-assisted and Image guided Surgery Expert Group“ (CIEG, Vorsitzender, Mitglied) | Leitung: AOSpine Reference Centers (BGU Frankfurt, seit Januar 2009), EUROSPINE Reference Centers (BGU Frankfurt, seit August 2012) | Mitgliedschaften: „Knowledge Forums Trauma“ der AOSpine, „Technische Kommission“ der AOSpine, Advisory Board der AOCID, „Israeli Spine Society“ (Ehrenmitglied) | „Kongress-Botschafter“ der Stadt Frankfurt/Main.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

P. Biberthaler, München

T. Gösling, Braunschweig

T. Mittlmeier, Rostock

CME-Fragebogen

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Der Anteil von Verletzungen der Halswirbelsäule (HWS) am Gesamtverletzungsaufkommen ist in den letzten Jahren zunehmend. Dabei gilt es Folgendes zu beachten:

Ein Grund für die erhöhte Mortalität dieser Verletzungen liegt in dem verzögerten Eintreffen des Verunfallten in das Krankenhaus.

Die häufigsten Unfallursachen für HWS-Verletzungen sind Sportverletzungen.

Neurologische Läsionen sind bei HWS-Verletzungen seltener als im Brustwirbelsäulen(BWS)- oder Lendenwirbelsäulen(LWS)-Bereich.

Das neurologische Verletzungsrisiko ist im Bereich der subaxialen HWS größer als in der oberen HWS.

Ein niedrigenergetisches Trauma schließt eine relevante HWS-Verletzung aus.

Die Identifizierung von „Hochrisikopatienten“ nach einem Halswirbelsäulentrauma bedingt in der Regel eine sofortige Bildgebung ohne weitere klinische Untersuchung. Dazu zählen folgende Patientengruppen:

Jugendliche bis zum 16. Lebensjahr

Sturz aus 0,5 m/3 Stufen

Auffahrunfall mit ca. 20 km/h

Pkw-Insassen bei ausgelöstem Airbag

Axiale Krafteinwirkung auf den Kopf

Welche Besonderheit in der Anatomie und Pathobiomechanik weist die Halswirbelsäule (HWS) auf?

Kompressionsverletzungen vom Typ A sind an der HWS häufiger als an der Brustwirbelsäule(BWS) oder der Lendenwirbelsäule (LWS), da die Wirbelkörper im Vergleich zu den Facettengelenken viel kleiner sind.

Die Lastverteilung zwischen vorderer und hinterer Säule wird an der subaxialen HWS auf ca. 60:40 geschätzt.

Die subaxiale HWS weist eine besonders hohe Beweglichkeit in Rechts-links-Rotation auf.

Die Ligg. flava sind die stärksten Stabilisatoren der subaxialen HWS.

Der Spinalkanaldurchmesser ist im Bereich der subaxialen HWS größer als an der oberen HWS.

Die AOSpine-Klassifikation für subaxiale Halswirbelsäueln(HWS)-Verletzungen hat sich international etabliert. Welche der folgenden Einteilungen ist richtig?

Im Fall einer HWS-Prellung wird der Status als A0 klassifiziert.

Der Buchstabe M weist auf eine Multimorbidität hin.

Eine osteoligamentäre Distraktionsverletzung wird als B2 klassifiziert.

Eine bilaterale Facettenfraktur wird als F2 klassifiziert.

Mit NX bezeichnet man eine ungünstige Prognose bei Rückenmarkverletzung.

Ab wann wird eine Facettengelenkverletzung nach der AOSpine-Klassifikation als „potenziell instabil“ gewertet?

Sobald eine Fraktur der Gelenkfläche vorliegt.

Nur bei sichtbarer Fragmentdislokation.

Bei einer Fragmentgröße > ein Drittel der Gelenkfläche.

Bei Fragmentdislokation, einer Fragmentgröße >1 cm oder >40 % der kontralateralen Massa lateralis.

Wenn eine nichtdislozierte, aber bilaterale Verletzung vorliegt.

Die „Canadian C‑Spine Rule“ prüft in 3 Schritten, ob eine weitergehende bildgebende Diagnostik notwendig ist. Welcher der genannten Schritte trifft zu?

Der Algorithmus beginnt mit der klinischen Funktionsprüfung.

Der zweite Schritt überprüft einen etwaigen Liquoraustritt aus Nase und Ohr.

Die Überprüfung des „Mittelliniendruckschmerzes“ stellt den dritten Schritt dar.

Ein Patient mit Kribbeldysästhesien der Extremitäten würde ohne weitere Funktionsprüfung eine bildgebende Diagnostik erhalten.

Auch bei einem einfachen Auffahrunfall sollte laut Canadian C‑Spine Rule unmittelbar eine bildgebende Diagnostik mittels MRT erfolgen.

Welche Aussage zur bildgebenden Diagnostik bei Verdacht auf eine Halswirbelsäulenverletzung trifft am ehesten zu?

Die Sensitivität der konventionellen Röntgendiagnostik bietet eine ausreichende Sicherheit zum Nachweis einer Verletzung.

Aufgrund der hohen Sensitivität der CT-Diagnostik ist die Durchführung eines MRT in der Traumabildgebung der HWS nicht nötig.

Die Durchführung von Funktionsaufnahmen gewinnt immer mehr an Bedeutung und Aussagekraft.

Bei neurologischer Symptomatik trotz unauffälligem CT ist der nächste Schritt die passive Bildwandlerdurchleuchtung.

Zur Darstellung der A. vertebralis im Traumafall ist die Wahl der Modalität (digitale Subtraktionsangiographie [DSA], computertomographische Angiographie [CT-A], magnetresonanztomographische Angiographie [MR‑A]) von untergeordneter Bedeutung.

Worauf sollte bei Verletzungen der A. vertebralis im Rahmen von Halswirbelsäulentraumen geachtet werden?

Mangels therapeutischer Konsequenz ist die Schweregradeinteilung der A.-vertebralis-Läsion nach Biffl et al. eher von akademischer Natur.

Nach erfolgter Diagnostik sollte sich unmittelbar eine gefäßchirurgische Versorgung mit Ligatur des blutenden Gefäßes anschließen.

Die Rate an A.-vertebralis-Läsionen bei stumpfen Traumen wird auf ca. 0,5 % geschätzt.

Bei ankylosierter Wirbelsäule ist die A. vertebralis knöchern besonders gut geschützt.

Die traumatische Läsion der A. vertebralis kann zur sekundären zerebralen Ischämie auch Tage nach dem Unfallereignis führen.

Ein 55-jähriger Patient sitzt nach einem einfachen Pkw-Auffahrunfall mit 50 km/h im Behandlungsraum. Der Patient war angeschnallt; der Airbag hatte ausgelöst. Ein Lkw oder Bus war nicht beteiligt. Kribbeldysästhesien der Extremitäten werden verneint, allerdings gibt der Patient Nackenschmerzen an, keinen Mittelliniendruckschmerz. Was wäre der nächste Schritt laut Canadian C-Spine Rule?

Röntgen der Halswirbelsäule (HWS) in 2 Ebenen

CT der Halswirbelsäule (HWS)

Duplexsonographie der A. vertebralis

Funktionsprüfung der Halswirbelsäule (HWS) – aktiv Kopf nach links und rechts drehen

Passive Bewegungsprüfung der Halswirbelsäule (HWS) nach der Neutral-Null-Methode in allen Ebenen

Ein 82-jähriger Patient wird nach einem Auffahrunfall vom Rettungsdienst in die Notaufnahme eingeliefert. Die Halswirbelsäule (HWS) ist in einer Zervikalorthese ruhiggestellt. Beim Unterschreiben des Behandlungsvertrags fällt ihm mehrmals der Kugelschreiber aus der Hand; zusätzlich gibt er Kribbeldysästhesien und Taubheitsgefühle beider Hände an. Beide Beine werden kraftvoll bewegt; sensible Ausfälle werden an den Beinen nicht beobachtet. In der CT der HWS zeigt sich eine nichtdislozierte Fraktur des Processus articularis superior HWK 6 links. In der sagittalen 2D-Rekonstruktion ist das Fragment 6 mm groß; die gegenüberliegende Massa lateralis hat einen Durchmesser von 17 mm. Welche Maßnahme sollte als Nächstes ergriffen werden?

Es erfolgt die Erweiterung der Diagnostik durch eine digitale Subtraktionsangiographie.

Es handelt sich um eine potenziell instabile Facettengelenkverletzung vom Typ AOSpine F2, daher sollte der Patient umgehend operiert werden.

Die neurologische Symptomatik ist Ausdruck einer Läsion der C5-Nervenwurzel und durch die Facettengelenkfraktur hinreichend erklärbar, deshalb häusliche Entlassung und weiterhin Ruhigstellung mithilfe einer Zervikalorthese.

Es sollte unter guter analgetischer Abschirmung eine passive dynamische Bildwandlerdurchleuchtung durchgeführt werden.

Die neurologische Symptomatik deutet auf ein Central-cord-Syndrom bei vorbestehender Spinalkanalstenose hin. Eine MRT ist dringend zu veranlassen.

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Schleicher, P., Scholz, M., Castein, J. et al. Leitliniengerechte Diagnostik bei Verletzungen der subaxialen Halswirbelsäule. Unfallchirurg 123, 641–652 (2020). https://doi.org/10.1007/s00113-020-00839-x

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