Klinisches Schaden- und Risikomanagement

Aus Schaden wird man klug,

lautet eine dieser Volksweisheiten, die uns schon im Kindesalter vermittelt wird. Ob dies dann auch noch im ärztlichen Berufsleben gelten soll?

Wir denken schon. Schließlich arbeiten wir in einem sog. Hochrisikobereich. Schäden bei unseren Patienten werden prinzipiell auftreten; eine „Vision Zero-Harm“ wird immer eine Schimäre sein.

Allerdings gilt auch: Jeder vermeidbare Schaden ist ein Schaden zu viel. Natürlich liegt die Zahl der festgestellten ärztlichen Behandlungsfehler, gemessen an den 19,5 Mio. Behandlungsfällen im Krankenhaus und den rund 1 Mrd. Arztkontakten pro Jahr, im Promillebereich. Dies geht aus den Zahlen der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Ärztekammern hervor, wo in 2018 10.839 Anträge behandelt und 1499 als fehlerhaft beschieden wurden (Deutsches Ärzteblatt [DÄ], Mai 2019). Aber Unfallchirurgen und Orthopäden sind daran am häufigsten beteiligt, und schwere Dauerschäden oder sogar der Tod eines Patienten sind eine große Belastung für Angehörige und Behandler gleichermaßen. Und es ist nicht die gesamte Sachlage. Nach der jüngsten Umfrage des Berufsverband Deutscher Chirurgen (BDC; Passion Chirurgie, Sept. 2019) waren rund 60 % der befragten niedergelassenen Kollegen und Belegärzte seit 2013 mindestens einmal mit einem Haftpflichtschaden konfrontiert, bei 73 % erhöhten sich die Haftpflichtprämien in den letzten 5 Jahren z. T. erheblich, und überhaupt einen Haftpflichtversicherer zu finden, war für 20 % ein Problem. Der weitgespannte Themenkomplex Schaden- und Risikomanagement bleibt also aktuell.

Das vorliegende Themenheft ist nicht das Erste seiner Art. Seit der britische Psychologe und Sicherheitsforscher James Reason 1990 seine Arbeit zu „human error“ veröffentlichte und der Bericht des Committee on Quality of Health Care in America „To err is human“ im Jahr 2000 das Thema Patientensicherheit und Fehler im Gesundheitswesen in den Fokus der öffentlichen Aufmerksamkeit rückte, hat sich viel getan.

Um nur einige Eckdaten zu nennen

Die World Health Organisation (WHO) gründete 2004 die World Alliance for Patient Safety. Die Europäische Union (EU) zog 2006 nach. In Deutschland wurde 2005 das Aktionsbündnis Patientensicherheit gegründet. Die ärztliche Selbstverwaltung und die wissenschaftlichen Fachgesellschaften waren seither intensiv bemüht, eine Fehlervermeidungskultur zu etablieren. Erinnert sei an die Einführung des Critical Incident Reporting System oder an standardisierte Algorithmen wie die WHO-Checkliste zum Team-Time-Out vor Beginn einer Operation. 2013 hat der Gesetzgeber mittels des Patientenrechtegesetzes explizite Regelungen zum Behandlungsvertrag in das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) aufgenommen. 2014 wurde das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) gegründet, das im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses an Maßnahmen zur Qualitätssicherung arbeitet und die Versorgungsqualität im Gesundheitswesen darstellen soll. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G‑BA) hat schließlich seit 2014 entsprechende Systeme zum Qualitäts- und Risikomanagement für Krankenhäuser verpflichtend vorgeschrieben und jetzt im April 2019 erstmals auch Strafmaßnahmen dargelegt.

Publizistisch wurde diese Herausforderung einer neuen Leitkultur begleitet von zahlreichen Artikeln in Deutsches Ärzteblatt und in den Zeitschriften unserer wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Berufsverbänden. Erinnert sei etwa an die „Safety Clips“ in Passion Chirurgie, dem Informationsorgan des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen. Auch Der Unfallchirurg hat schon 2011 und 2013 Themenhefte der Patientensicherheit gewidmet. An diese Tradition wollen wir heute anknüpfen und Ihnen ein Update zum klinischen Schaden- und Risikomanagement anbieten.

Aus Schaden wird man klug …

Deshalb haben wir den Beitrag von Dr. Jörg Heberer und Marcus Eicher aus der renommierten Münchner Anwaltskanzlei zum Schadenmanagement aus Sicht des Juristen an den Anfang gestellt. Dr. Heberer dürfte Ihnen allen als Justitiar des BDC und des Berufsverbands der Orthopäden und Unfallchirurgen (BVOU) bekannt sein. Die Autoren schildern als Resümee ihrer mehr als 30-jährigen Erfahrung als Berater und Anwälte für Leistungserbringer im Gesundheitswesen die TOP 7 der Fehler im Arzthaftungsrecht und stellen die jeweiligen juristischen Konsequenzen klar verständlich und praxisnah dar. Wir selbst hätten nicht gedacht, dass Aufklärungsfehler und Dokumentationsfehler nach wie vor an 1. und 2. Stelle dieser Fehlerliste rangieren. Darum möchten wir Ihnen die Ausführungen dazu besonders ans Herz legen. Und Sie werden die Hinweise wertschätzen, wie man rechtzeitig und richtig mit zivilrechtlichen Haftungsansprüchen umgeht und wie man sich bei strafrechtlichen Ermittlungen verhalten sollte.

Andreas Meyer und Prof. Josef Zacher von der Helios Kliniken GmbH stellen dann komplementär das Schaden- und Risikomanagement aus Sicht der Kliniker dar. Sie verweisen zunächst darauf, dass das Schadenmanagement häufig gar nicht in den Händen der Ärzte bzw. der Kliniken liegt, und dass die Helios Kliniken daraus schon vor 10 Jahren die Konsequenz gezogen haben, eine „Inhouse“-Schadenbearbeitung zu etablieren. Ein interessantes Modell! Aus der medizinischen und juristischen Analyse der Schadensfälle mithilfe einer zentralen Datenbank werden Schlüsse für das Risikomanagement gezogen, was anschaulich anhand dreier konkreter, aus dem Ruder gelaufener Fälle demonstriert wird. „Aus Schäden lernen, Schäden zu vermeiden“ unter dieser Überschrift hat der Konzern z. B. ein internes Gremium geschaffen, in dem bei klinikübergreifenden Schadensauffälligkeiten interne Zweitmeinungen eingeholt, gezielt Maßnahmen ergriffen und deren Wirksamkeit weiterverfolgt werden. Das erfordert, so ein Fazit ihrer Arbeit, eine von den Führungsebenen gelebte nachhaltige Sicherheitskultur.

Wie sieht eine solche Sicherheitskultur idealerweise aus? Damit setzt sich Dr. Alexander Euteneier in seinem Beitrag auseinander. Als Herausgeber des Handbuch Klinisches Risikomanagement (Springer 2015) ist er mit der Materie bestens vertraut. Er definiert zunächst Merkmale einer fehlerresistenten Sicherheitskultur und belegt deren positive Effekte auf die Patientensicherheit, die Mitarbeiterzufriedenheit und Mitarbeitermotivation. Zudem werden Argumente für die Wirtschaftlichkeit eines klinisches Risikomanagement an den Beispielen einer OECD(Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung)-Metastudie (OECD 2017) und den Schätzungen der Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ 2019) hinsichtlich entstehender Kosten im Falle von vermeidbaren Komplikationen aufgeführt. Damit sich eine solche Sicherheitskultur entwickeln kann, benennt und diskutiert er 10 Aktionsfelder des klinischen Risikomanagements, die wesentlich für deren Erfolg sind. Auch er kommt zu dem Schluss, dass ohne Vorbildfunktion der Führungskräfte und ihr proaktives Handeln das Risikomanagement nicht funktionieren kann. Eine fehlerresistente Sicherheitskultur ist letztendlich ein Korrektiv für das tägliche risikobehaftete Handeln und zeigt sich am Vertrauen in die Mitarbeiter, am Kommunikationsstil und an der Kooperationsfähigkeit der Behandlungsteams.

Um Ihnen einen besseren Zugang zu der doch elaborierten Fachsprache im Schaden- und Risikomanagement zu bieten, rundet ein Glossar der wichtigsten Stichworte diese Einführung zum Thema ab. Es soll auch dazu dienen, die unterschiedlich definierten Begrifflichkeiten in der englischsprachigen und deutschsprachigen Literatur zu verdeutlichen und Unschärfen oder Widersprüchlichkeiten aufzulösen.

Es fällt sicherlich nicht jedem leicht, nach diesem umfassenden Höhenflug in die komplexe Materie der Sicherheitskultur in die tägliche Praxis zurückzukehren. Weil, wie A. Euteneier gut herausgearbeitet hat, eben die „Schauseite der Kultur“, die auf Glanzpapier formulierten Leitbilder, mit der „formalen Seite der Kultur“, den z. T. überbordenden Zertifizierungen und Vorschriften und unklaren Zuständigkeiten mit der „informalen Seite“, der gelebten Praxis, allzu oft nicht übereinstimmen. Der Frust über zusätzliche Aufgaben in Zeiten der Personalverknappung und des Sparzwangs, fehlende Unterstützung aus den diversen Führungsebenen aus Sorge um die Gefährdung etablierter Hierarchien, fehlende formale Weisungsbefugnisse der klinischen Risikomanager und nicht zuletzt die fehlende Abbildung der Kosten im DRG-System führen nicht selten zu einer brisanten Mischung aus Wut oder Desinteresse, Resignation und bloßem Symbolhandeln. Trotzdem, Risikomanagement durch geschulte Mitarbeiter ist unumgängliche Pflicht und langfristig in jeder Hinsicht lohnend.

Wir danken den Autoren für ihre Beiträge dazu und schließen mit einem Zitat von Hartwig Bauer, dem langjährigen Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, aus o. a. Buch (S. 67): „Begrifflichkeiten, verantwortungsethische Gesichtspunkte, Teamverständnis, Fehler – und Risikomanagement … und ein multiprofessioneller Ansatz als Voraussetzung einer gelebten Sicherheitskultur sind zwar schon lange im Bewusstsein führender Akteure vorhanden, aber bezüglich Verantwortlichkeiten und Werten im Gesamtkonzept des klinischen Risikomanagements besteht noch erheblicher Nachhol- und Umsetzungsbedarf.“

Wir würden uns freuen, wenn wir mit diesem Themenheft dazu beitragen, den Informationsbedarf zu befriedigen und die wertvolle und oft noch nicht gewürdigte Arbeit der klinischen Risikomanager zu unterstützen. Gerade hat die WHO zum ersten Mal am 17.09.2019 den Welttag der Patientensicherheit ausgerufen. Denn darum geht es doch letztlich: Das Wohl der Patienten und das wichtigste ethische Prinzip der Medizin „primum nil nocere“ im Rahmen der heutigen Hochleistungsmedizin neu zu verorten.

Prof. Dr. Wolf Mutschler, München

Dr. med. Alexander Euteneier, Herrsching

Glossar

Patientensicherheit (engl. „patient safety“)

Die WHO beschreibt Patientensicherheit als die „Reduktion von Risiken unnötiger Schäden auf ein akzeptables Minimum“. Das IOM (Institute of Medicine) beschreibt Patientensicherheit als „Abwesenheit unerwünschter Ereignisse“.¹

Sicherheitskultur (engl. „safety culture“)

Sicherheitskultur ist ein mehrdimensionales Konstrukt und umfasst je nach Autor verschiedene wesentliche Elemente. So umfasst das Rahmenwerk für Sicherheitskultur laut dem Institute for Healthcare Improvement (IHI) die 6 Dimensionen: Vision, Vertrauen & Respekt & Inklusion, Engagement des Vorstands, Priorisieren von Sicherheit durch Auswahl und Entwicklung von Führungskräften, Führen und Belohnen einer gerechten Kultur, Etablierung von Verhaltenserwartungen in der Organisation.

Sicherheitskompetenzen (engl. „safety competencies“)

Das kanadische Institut für Patientensicherheit hat 6 Schlüsselkompetenzen definiert: Beitragen zu einer Kultur der Patientensicherheit (engl. „Contribute to a Culture of Patient Safety“), Arbeiten in Teams, effektiv kommunizieren, Risikomanagement betreiben, optimieren von „human factor“ und Arbeitsumfeld, unerwünschte Ereignisse erkennen sowie darauf reagieren und abstellen.

Fehler (engl. „error“)

Ein Fehler ist eine vom Plan abweichende Handlung oder das Unterlassen einer notwendigen Handlung. Dabei kann es sich laut Reason um fertigkeitsbedingte Auslassungen aufgrund versehentlicher Aufmerksamkeitsdefizite (engl. „slips“) und Erinnerungsfehler bzw. Aussetzer (engl. „lapses“) handeln oder um klassische Fehlerarten wie regelbasierte und wissensbasierte Fehler.

Regelverstoß (engl. „rule violation“)

Ein Regelverstoß ist im Unterschied zu einem Fehler eine beabsichtigte Handlung, die häufig situativ nach Abwägung der Vor- und Nachteile der Zieloptimierung dient. Ein Regelverstoß kann auch zur Selbstaufwertung und in einer extrem schädlichen Form zum reinen Nervenkitzel begangen werden. Hierbei handelt es sich dann um ein Compliance-Problem, welches häufig medikolegale Konsequenzen nach sich zieht.

Beinahe-Schaden (engl. „near miss“)

Bei einem Beinahe-Schaden wurde ein Fehler oder Regelverstoß begangen, der zu einem Schaden hätte führen können, falls dieser nicht rechtzeitig erkannt und korrigiert worden wäre. Dies betont die Wichtigkeit für die Einrichtung von Abwehrmechanismen zur frühen Fehlerkorrektur.

kritisches Ereignis (engl. „critical incident“)

Ein kritisches Ereignis ist ein Ereignis, welches für sich genommen noch keinen Schaden hervorbrachte, jedoch als „Planabweichung“ ein hohes Risiko birgt, zu einem unerwünschten schädlichen Ereignis zu werden.

unerwünschtes Ereignis (engl. „adverse event“)

Ein unerwünschtes Ereignis ist ein schädliches Vorkommnis (Patienten- oder Mitarbeiterschaden), das eher auf der Behandlung als auf der Erkrankung beruht. Es kann vermeidbar (aufgrund eines Fehlers oder Regelverstoßes) oder unvermeidbar (als vorab nichtzubeherrschende Komplikation) sein.

Sentinel event (engl. „sentinel event“)

Ein Sentinel Event wird als ein unerwartetes Auftreten eines Ereignisses bezeichnet, welches den Tod oder schwere physische oder psychische Schäden des Patienten oder Mitarbeiters zur Folge hat. Sentinel events können z. B. durch Medikamentenverwechslung oder deren fehlerhaften Applikationsweg, Transfusionszwischenfälle, Patientenverwechslungen, Operation der falschen Seite, belassene Fremdkörper, durch physische Gewalt an einem Mitarbeiter, erhöhte kumulative Strahlendosis, Bestrahlung einer falschen Region bzw. Seite, Feuer – Rauch oder Stromschlag im Rahmen der Patientenversorgung auftreten. Jeder Sentinel event sollte zeitnah einer Risikoanalyse zugeführt werden.

schweres unerwünschtes Ereignis (engl. „severe adverse event, sentinel event“)

Ein schweres unerwünschtes Ereignis wird synonym für einen Sentinel event verwendet. Es ist ein schädliches Ereignis, welches unter allen Umständen hätte vermieden werden müssen. Es führt zum Tod oder zu schweren physischen oder psychischen Schäden.

Systemanalyse klinischer Zwischenfälle nach dem London Protokoll

Ein umfassendes und international anerkanntes Fehleranalysemodell wurde erstmals im Jahr 2000 durch Taylor-Adams et al. im BMJ publiziert und fortan als sog. London Protokoll kontinuierlich überarbeitet. Das London Protokoll ist eine systemische Analysemethode, welches insbesondere die organisationale Unfallentstehung betrachtet. Neben latenten Fehlern, die bereits fest in einer mangelhaften Organisation und Managementkultur angelegt sind, spielen besonders fehlerbegünstigende, in der Regel sich stets ändernde, Faktoren eine wichtige Rolle (Patientenfaktoren, Aufgaben- und Verfahrensfaktoren, individuelle Faktoren (Personal), Teamfaktoren, Faktoren der Arbeitsumgebung, Organisation und Managementfaktoren und Faktoren des institutionellen Rahmens). Diese Aspekte bleiben im normalen Betrachtungsfall eines Schadens oft unterrepräsentiert. Fehlerbegünstigende Faktoren erhöhen das Auftreten von Fehlern und Regelverstößen, die wiederum sich erst bei fehlenden Abwehrmechanismen als Schäden manifestieren.

Abwehrmechanismen (engl. „layers of defence“)

Abwehrmechanismen (Barrieren) dienen dazu, mögliche Fehler noch vor dem Eintreten eines Schadens zu korrigieren. Beispiele hierfür sind Trainings- und Schulungsmaßnahmen, die Festlegung und Kommunikation einer Risikopolitik, das Einführen eines klinischen Risikomanagements, Standardisierung, Automatisierung, Optimierung des Arbeitsumfelds durch z. B. nutzerfreundliche Medizinprodukte und eine geeignete Infrastruktur bzw. Raumarchitektur.

Internationale Patienten-Sicherheits-Klassifikation, IPSC (engl. „International Classification for Patient Safety“)

Die IPSC wurde von Runciman und der WHO entwickelt und dient als gemeinsame Ontologie bzw. Taxonomie, um verschiedene Patientensicherheitssysteme leichter vergleichen zu können. Das IPSC bietet einen konzeptionellen Rahmen zur Klassifikation der Patientensicherheit (adaptiert nach der WHO 2015). Der konzeptionelle Rahmen der IPSC bietet zugleich ein Modell, um auf kritische Ereignisse adäquater reagieren zu können. Des Weiteren dient es dazu, Vorfälle in ihre relevanten Teilinformationen zu zerlegen und so aussagekräftiger zu dokumentieren bzw. im Anschluss zu analysieren. Die IPSC bietet definierte Angriffspunkte, an die ein klinisches Risikomanagement mit risikoreduzierenden Maßnahmen ansetzen kann (Euteneier 2015, S. 61).

Versicherungsvertragsgesetz (VVG)

Das Versicherungsvertragsgesetz ist ein deutsches Bundesgesetz, welches die Rechte und Pflichten von Versicherern und Versicherungsnehmern als auch von Versicherungsvermittlern bei Versicherungsverträgen regelt. Der § 100 des VVG beschreibt die Leistung des Versicherers, wonach der Versicherer verpflichtet ist, den Versicherungsnehmer von Ansprüchen freizustellen, die von einem Dritten aufgrund der Verantwortlichkeit des Versicherungsnehmers für eine während der Versicherungszeit eintretende Tatsache geltend gemacht werden, und unbegründete Ansprüche abzuwehren. Dadurch ist mitunter festgelegt, dass der Haftpflichtversicherer Herr des Verfahrens im Rahmen der Schadenregulierung ist.