Operative Versorgungsstrategien von Frakturen an der oberen Extremität beim Polytrauma

Zusammenfassung

Hintergrund

Der optimale Zeitpunkt für die operative Versorgung von Frakturen langer Röhrenknochen der oberen Extremität bei polytraumatisierten Patienten ist abhängig von Art und Lokalisierung dieser Fraktur, aber auch von der kardiorespiratorischen Stabilität des Patienten und sollte zur verbesserten intensivmedizinischen Betreuung bei Schaftfrakturen frühzeitig erfolgen. Hierbei ist die Indikation zur „Sofortoperation“ bei Frakturen der oberen Extremitäten in jedem Fall den lebensrettenden Maßnahmen nachgeordnet. Dies gilt auch für ihre Stellung im Verhältnis zu Frakturen von Femur und Tibia und deren Stabilisierung.

Methodik

Die günstigsten Operationsverfahren für die Versorgung erwachsener polytraumatisierter Patienten mit geschlossener und ein- oder zweigradig offener Oberarmschaftfraktur sind die Verriegelungsmarknagelung und die Plattenosteosynthese. Für die geschlossene und ein- oder zweigradig offener Unterarmschaftfrakturen stellt die Plattenosteosynthese, alternativ die Verriegelungsmarknagelung, das günstigste Operationsverfahren dar. Zur Versorgung von Frakturen der oberen Extremitäten mit Gelenkbeteiligung stellt die Plattenosteosynthese das günstigste Verfahren dar. Spezielle Fraktursituationen erfordern spezifische operative Verfahren: Zuggurtung bei Olekranonfraktur, Fixateur externe bei distalen Radiusmehrfragmentfrakturen. Der Fixateur externe kann das optimale Verfahren bei III° offenen Frakturen der langen Röhrenknochen der oberen Extremität sein. Der wesentliche Unterschied von polytraumatisierten Patienten im Wachstumsalter liegt nicht im Zeitpunkt der Versorgung, sondern in der Wahl des Verfahrens, welches v. a. die Epiphysenfugen respektieren muss.

Ergebnisse

Die Gefäßbeteiligung erfordert eine zügige Diagnostik und dringliche Gefäßrekonstruktion unter kardiopulmonaler Stabilität. Offene Frakturen und Gefäß-Nerven-Schäden führen zu einem „upgrade“ dieser Frakturen hinsichtlich der Priorität der Versorgung. Die Strategie bei Nervenbeteiligung richtet sich nach der Art des Nervenschadens. Nervendekompressionen sollten zusammen mit der Stabilisierung unternommen werden, bei notwendiger Nervenrekonstruktion kann sie in der Notfallsituation auf die Stabilisierung der Fraktur beschränkt werden und die Rekonstruktion verzögert erfolgen. Ein zusätzliches Kompartmentsyndrom erfordert die sofortige Kompartmententlastung und Fixation der Fraktur unter kardiopulmonaler Stabilität.

Schlussfolgerung

Amputationen an der oberen Extremität sind beim polytraumatisierten Patienten nur in seltenen Fällen bei extrem schweren Verletzungen indiziert. Bei totalen Amputationsverletzungen sollte, je nach Verfügbarkeit und Zustand der verlorenen Extremität, in Abhängigkeit von der kardiorespiratorischen Stabilität des Patienten eine sofortige Replantation versucht werden.

Abstract

Background

Optimal timing of operative treatment of upper extremity long bone fractures in polytraumatized patients depends on the type and location of the fractures, as well as on the cardiorespiratory stability of the patient, and should be early in diaphyseal fractures in order to optimize intensive care treatment. The timing of surgery in cases of upper limb fractures is secondary to life-saving therapies. The same applies to stabilization of fractures of the lower limbs, including fractures of the femur and tibial shaft.

Methods

The recommended operative procedure for adult polytraumatized patients with closed or open humeral shaft fractures of grade I or II is intramedullary nailing or plating. For closed or open lower arm fractures of grade I or II, plating is the best procedure, or alternatively nailing. For upper extremity epi- or metaphyseal fractures plating is preferred. Specific fracture situations require specific operative treatments, for example traction band for olecranon fractures, external fixation for distal radial multifragmentary fractures. The external fixator may be the optimal approach in grade III open fractures of the upper extremity long bones. The main difference in paediatric fractures is not the timing of the procedure, but the selection of the technique, which has to respect the epiphyseal growth plates.

Results

Additional vessel injuries require quick diagnosis and early vessel reconstruction in the presence of cardiopulmonary stability. Open fractures should have a higher therapeutic priority if they are associated with vessel/nerve lesions. The strategy in additional nerve injuries depends on the type of lesion. Nerve decompression should take place together with fracture stabilization; necessary nerve reconstruction should be performed secondarily. The primary phase should be limited to fracture fixation. If the fracture is combined with a compartment syndrome, decompression by fasciotomy together with fracture fixation ensuring cardiopulmonary stability has be performed.

Conclusion

Amputations at the upper extremity in polytraumatized patients are only occasionally indicated in very severe injuries. In injuries involving total amputation, depending on the condition of the limb, immediate reattachment should be attempted if the cardiorespiratory situation of the patient is stable.