Gastrointestinale Manifestationen bei zystischer Fibrose

Zusammenfassung

Das Genprodukt der zystischen Fibrose, der CFTR, wird im Gastrointestinaltrakt im Pankreas, im Dünn- und Dickdarm und in den Gallenwegen exprimiert, nicht jedoch in der Leber. Für einige der Manifestationen der CF am Gastrointestinaltrakt besteht eine Genotyp-Phänotyp-Korrelation. So weisen Patienten mit ΔF508-Mutation eine Pankreasinsuffizienz (PI) auf. Die PI korreliert mit dem Mekoniumileus und dem distalen intestinalen Obstruktionssyndrom (DIOS). Goldstandard der Diagnostik ist die quantitative Fettbestimmung in einem 3- bis 5-Tage-Sammelstuhl. Die Therapie erfolgt durch die Gabe von mikroverkapselten Pankreasersatzpräparaten in einer Dosis von 5000–10.000 Lipaseeinheiten/kg Tag. Höhere Dosen bis zu 50.000 Lipaseeinheiten waren in den frühen 90er Jahren mit dem Auftreten der fibrosierenden Kolonopathie korreliert. Bei den hepatobiliären Manifestationen steht die Entwicklung einer biliären Zirrhose im Vordergrund. Die zunächst fokale biliäre Zirrhose entwickelt sich zu 24% in eine multilobuläre Zirrhose bei den erwachsenen CF-Patienten, verbunden mit portaler Hypertension und Ösophagusvarizen. Bei Neugeborenen kann eine neonatale Cholestase auftreten, die von einer extrahepatischen Gallengangsatresie nicht zu unterscheiden ist. Die Therapie der Hepatopathie bei CF ist schwierig. Die Gabe von Ursodesoxycholsäure (15–20 mg/kg Tag) hat in einigen Studien eine Verbesserung gezeigt. Bis zu 25% der CF-Patienten leiden unter einer gastroösophagealen Refluxkrankheit. Eine Ösophagoskopie sichert das Vorliegen einer Ösophagitis, die mit Omeprazol behandelt wird. Der Mekoniumileus des Neugeborenen ist pathognomonisch für das Vorliegen einer CF. Das DIOS tritt bei Jugendlichen und Erwachsenen mit CF mit einer Häufigkeit von 35% in 1000 Patientenjahren der Altersgruppe der 20- bis 25-Jährigen auf. Gleichzeitig mit dem DIOS kann eine Appendizitis oder eine Invagination vorhanden sein. Die fibrosierende Kolonopathie ist seit der Dosisbegrenzung der Lipase seltener geworden. Dagegen wird eine schwere Pankolitis, hervorgerufen durch Clostridium difficile, in den letzten Jahren bei Adoleszenten und Erwachsenen häufiger beobachtet. Die Ultraschalluntersuchung zeigt die typische monströse Verdickung des gesamten Kolons. Seltene Manifestationen der CF im Gastrointestinaltrakt sind Malignome (Adenokarzinome), die Infektion mit Giardia lamblia, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, insbesondere des Morbus Crohn und das gleichzeitige Auftreten einer Zöliakie.

Abstract

The gene product of cystic fibrosis – the CFTR – is expressed within the gastrointestinal tract in epithelial cells of the small and large bowel, the pancreatic acini and the biliary tree, but not in the liver. For some of the manifestations of CF in the GI-tract there is a genotype-phenotype-correlation. Patients with the ΔF508 mutation present with pancreatic insufficiency (PI). PI correlates with the appearance of meconium ileus and distal intestinal obstruction syndrome (DIOS). The gold standard for the diagnosis of PI is the quantitative determination of fat in a 3–5 stool collection. The treatment consists in the administration of microcapsulated pancreatic extracts in a dose of 5.000 to 10.0000 units of liapse/kg/day. Higher doses up to 50.000 units of lipase/kg/day have been implicated with the occurence of fibrosing colonopathy in the early 90ties. As for the hepato-biliary manifestations of CF, cholelithiasis, atresia of the cystic duct and a biliary cirrhosis are the main pathologies. The focal nodular cirrhosis turns into a multilobular cirrhosis in 24% of all adults with CF combined with portal hypertension and esophageal varices. In newborn a prolonged neonatal cholestasis can occur with symptoms similar to those in extrahepatic biliary atresia. The treatment of the hepatopathy in CF is difficult. The oral administration of ursodeoxcholic acid (15–20 mg/kg/day) was shown to be effective in some studies. Up to 25% of CF patients are suffering from gastro-esophageal reflux disease (GER). An esophagoscopy is assessing the degree of esophagitis, which is treated with omeprazol. The meconium ileus of the newborn is pathognomonic for the presence of cystic fibrosis. DIOS is present in 35% of 1000 patient years particularly in adolescents and adults with CF. Together with DIOS an acute appendicitis or an intusseption can be present. Since the daily dose of oral panceratic extracts has been limited, the occurence of fibrosing colonopathy has decreased. More often in the last few years a severe pancolitis was noticed in adult patients with CF due to Clostridium difficile infection. Diarrhea, abdominal pain together with signs of inflammation lead to that severe, sometime life threatening disease. The ultrasonographic visualization of the colon shows enormous enlargement of the inflamed colon easely. Rare manifestation of CF in the GI-tract comprise malignant disease like adenocarcinoma, the infection with Giardia lamblia, the development of inflammatory bowel disease, e. g. Crohn's disease and the occurence of celiac disease.