Störungen des Mineralstoffwechsels bei chronischer Nierenerkrankung

Zusammenfassung

Hintergrund

Mineralstoffwechselstörungen im Rahmen chronischer Nierenerkrankungen stehen in engem Zusammenhang mit Gefäßverkalkung und erhöhter kardiovaskulärer Mortalität. Die Pharmakotherapie dieser komplexen Störungen wird durch eine unübersichtliche Studienlage und ein vielfältiges Angebot teils teurer Medikamente zu einer Herausforderung. Ziel dieser Übersicht soll eine leitliniengerechte, aktuelle Darstellung der Differenzialindikation der verschiedenen Therapieoptionen unter Aspekten der Wirtschaftlichkeit sein.

Datenlage

Das Serumphosphat sollte bei chronischen Nierenerkrankungen (CKD) mit einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) < 45 ml/min im Normbereich gehalten werden. Dafür werden derzeit, unter Berücksichtigung von Kostengesichtspunkten, kalziumhaltige Phosphatbinder und Mischpräparate, die Kalziumacetat und Magnesiumcarbonat enthalten, bevorzugt. Kalziumfreie Phosphatbinder sind aus dieser Sichtweise nur bei einer Neigung zur Hyperkalzämie indiziert. Es wird angeraten, bei niereninsuffizienten Patienten mit einer GFR < 45 ml/min erniedrigte Vitamin-D-Spiegel in Abhängigkeit vom Serumkalzium und -parathormon mit Calcidiol (25-Cholecalciferol) und bei Dialysepflicht mit Calcitriol (1,25-Dihydroxycholecalciferol, „aktiviertes“ Vitamin D) zu behandeln. Die Parathormonspiegel sollten im Bereich der 2- bis 9-fachen Norm gehalten werden. Dazu stehen neben den Phosphatbindern aktiviertes Vitamin D, Kalzimimetika und die Parathyreoidektomie zur Verfügung. Bei CKD im Stadium 3–5 sollte die metabolische Azidose bei Patienten, die Bicarbonatserumwerte < 22 mmol/l aufweisen, mit Natriumbicarbonat oral substituiert werden.

Schlussfolgerung

Die Störungen des Mineralstoffwechsels bei CKD bedürfen einer abgestimmten und individualisierten Pharmakotherapie, die sich an den Leitlinien orientiert. Nur so sind wirtschaftliche Verordnungen möglich.

Abstract

Background

Mineral and bone disorder (MBD) in chronic kidney disease (CKD) is associated with increased cardiovascular calcification and mortality. Pharmacological interventions for MBD in CKD are characterized by inconsistent data and a wide spectrum of (sometimes costly) treatment options. The objective of this article is a guideline-oriented overview of the differential indications for pharmacotherapy considering cost-effectiveness.

Current data

The serum phosphate concentration in patients with CKD stages 3–5 with a glomerular filtration rate (GFR) of < 45 ml/min should be kept within the normal range. Currently, under consideration of cost-effectiveness, calcium-containing phosphate binders and combinations of calcium acetate with magnesium carbonate are the preferred treatment options. Phosphate binders free of calcium are indicated in patients with high normal or elevated serum calcium levels. Low vitamin D concentrations in CKD stages 3–5 should be treated under consideration of serum calcium and parathyroid hormone (PTH) with calcidiol (25-cholecalciferol) and in dialysis patients (CKD 5D) with calcitriol (1,25 dihydroxycholecalciferol, activated vitamin D). In CKD the PTH levels should be kept in the range of 2–9-times the upper limit of normal levels. This is achieved by administration of phosphate binding drugs, activated vitamin D, calcimimetic compounds and parathyroidectomy. In CKD stages 3–5 patients metabolic acidosis with < 22 mmol/l serum bicarbonate should be treated with oral sodium bicarbonate.

Conclusion

In MBD of CKD patients an individualized pharmacotherapy which is closely guideline-oriented is required in order to achieve cost-effectiveness.