Anatomiegerechte und atypische Leberresektionen

Abstract.

Liver resection has evolved to an established treatment for various malignant primary and secondary hepatic tumours, some benign tumours, and other conditions. The anatomical approach, the preferred concept of the author, rests on knowledge of the intrahepatic segmentation according to the portal structure branching and the course of major hepatic veins. As most of the malignant tumours respect the corresponding intrahepatic boundaries this resectional approach offers superior tumour clearance and, probably, better long-term outcome. Besides the four standard resections along the main fissure and left intersectorial plane, respectively, there are less common sector-orientated procedures including central hepatectomies and operations along the right intersectorial plane. Segment-orientated resections are defined by additional use of the transverse boundary according to the cranially and caudally directed third-order ramification of the portal trunks. Despite the advantage of anatomical resections there are rational indications for non-anatomical procedures such as removal of small benign tumours, excision of HCC in liver cirrhosis, re-resection following major hepatectomies, an excision biopsy in a non-resectable situation, and liver trauma care. Irrespective of the resectional approach, routine use of intraoperative ultrasound, maintenance of a low central venous pressure during parenchyma transsection, intermittent hilar clamping, and ischemic preconditioning all contribute to a safe and oncologically effective operation. In the future, augmentation of the liver remnant by preoperative portal vein embolisation, and multicentre trials on multidisciplinary strategies, may help to enhance resectability and to improve both safety and long-term outcome.

Zusammenfassung.

Die Leberresektion hat sich als Therapie verschiedener primärer und sekundärer maligner Tumore, einiger gutartiger Tumore und anderer Konditionen etabliert. Das anatomiegerechte Vorgehen, das vom Autor konzeptionell bevorzugt wird, beruht auf der Kenntnis der intrahepatischen Segmentaufteilung entsprechend der Aufzweigung der portalen Strukturen und dem Verlauf der großen Lebervenen. Da die meisten malignen Tumore die entsprechenden intrahepatischen Grenzflächen respektieren bietet dieses Vorgehen eine überlegene Radikalität der Tumorentfernung und, vermutlich, bessere Langzeitresultate. Neben den 4 Standardresektionen entlang der Hauptgrenzspalte und der linken intersektorialen Fissur sind weniger gebräuchliche sektororienterte Verfahren einschließlich der zentralen Resektionen und Operationen entlang der rechten intersektorialen Fissur zu nennen. Die segmentorientierten Resektionen sind durch zusätzliche Nutzung der querverlaufenden Grenzzone definiert, die auf der Verzweigung 3. Ordnung der portalen Strukturen in cranial und caudal gerichtete Äste beruht. Trotz der Vorteile des anatomiegerechten Konzepts gibt es rationale Indikationen für atypische Resektionsverfahren, etwa die Excision kleiner benigner Veränderungen, die Resektion eines heptocellulären Carcinoms in Cirrhose, Reresektionen nach ausgedehnten Ersteingriffen, eine Excisionsbiopsie bei nicht-resektabler Gesamtsituation, oder die Versorgung des Lebertraumas. Unabhängig vom Resektionsprinzip tragen routinemäßiger Einsatz der intraoperativen Sonographie, Aufrechterhaltung eines niedrigen zentralen Venendrucks während der Parenchymdurchtrennung und intermittierendes Abklemmen des Leberhilus oder „ischemic preconditioning“ zu einer sicheren und onkologisch effizienten Operation bei. In Zukunft wird einer gezielter Vergrößerung der Restleber durch präoperative Pfortaderembolisation und der Entwicklung interdisziplinärer Behandlungsstrategien im Rahmen von Multizenterstudien eine zentrale Bedeutung bei der Ausweitung der Resektabilität und der Verbesserung von primärer Sicherheit und Langzeitergebnis zukommen.