Multimodale Therapie bei Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts

Summary.

Adjuvant and neoadjuvant therapeutic principles have in recent years received increasing attention in the management of patients with carcinoma of the upper gastrointestinal tract. A series of randomized prospective trials has demonstrated that adjuvant postoperative radiation or chemotherapy does not result in a convincing survival advantage after complete tumor resection in gastric or esophageal cancer. The available data on the role of neoadjuvant preoperative therapy in these patients as yet permit no conclusion. While neoadjuvant therapy may reduce the tumor mass in a substantial portion of patients, a series of randomized controlled trials has shown that, compared to primary resection, a multimodal approach does not result in a survival benefit in patients with loco-regional, i. e. potentially resectable, tumors. In contrast, in patients with locally advanced tumors, i. e. tumors for which complete removal with primary surgery appears unlikely, neoadjuvant therapy increases the chance for complete tumor resection on subsequent surgery. However, only patients with objective histopathologic response to preoperative therapy appear to benefit from this approach. Compared to preoperative chemotherapy alone, combined radio-chemotherapy increases the rate of response, particularly in squamous cell esophageal cancer, but may also increase postoperative morbidity and mortality. Neoadjuvant therapy should therefore currently only be performed in experienced centers within the context of prospective clinical trials. The identification of factors that would allow prediction of response to neoadjuvant or adjuvant therapy is the focus of ongoing studies.

Zusammenfassung.

Adjuvante und neoadjuvante Therapiekonzepte finden in der Behandlung der Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakts in den letzten Jahren ein zunehmendes Interesse. Neuere prospektiv randomisierte Studien zeigen jedoch, daß eine adjuvante postoperative Bestrahlung oder Chemotherapie nach einer R0-Resektion keinen zusätzlichen Überlebensvorteil bringt. Im Gegensatz dazu sind die vorliegenden Daten zur neoadjuvanten präoperativen Therapie sowohl beim Plattenepithelcarcinom des Oesophagus wie auch beim Adenocarcinom der distalen Speiseröhre, des oesophagogastralen Übergangs und Magens bisher nicht schlüssig. Bei Patienten mit potentiell resektablen Tumoren konnte in mehreren Phase-III-Studien kein überzeugender Prognosegewinn durch präoperative Radiatio, Chemotherapie oder kombinierte Radio-/Chemotherapie im Vergleich zur alleinigen Resektion aufgezeigt werden. Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenen Tumoren, d. h. Tumoren die mit großer Wahrscheinlichkeit nicht mit ausreichendem Sicherheitsabstand primär komplett reseziert werden können, kann durch neoadjuvante Therapie eine Verkleinerung des Primärtumors und damit eine Erhöhung der R0-Resektionsrate erreicht werden. Ein Überlebensvorteil mit diesem multimodalen Vorgehen ist jedoch nur bei Ansprechen auf die Vorbehandlung und nachfolgender kompletter Tumorresektion zu erwarten. Im Vergleich zur alleinigen präoperativen Chemotherapie verbessert die kombinierte Radio-/Chemotherapie zumindest beim Plattenepithelcarcinom des Oesophagus die Ansprechrate, führt jedoch auch zu einer erhöhten postoperativen Morbidität und Letalität. Neoadjuvante Therapiekonzepte sollten somit nur im Rahmen von prospektiven Studien an streng selektierten Patienten in spezialisierten Zentren mit ausreichender Erfahrung durchgeführt werden.