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Wichtige Empfehlungen der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie zum Management extrakranieller Karotisstenosen

Important recommendations of the German-Austrian S3 guidelines on management of extracranial carotid artery stenosis

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Zusammenfassung

Hintergrund

Insgesamt 10–15 % aller zerebralen Ischämien werden durch Läsionen der extrakraniellen Arteria carotis verursacht. Ziel der aktualisierten S3-Leitlinie sind evidenz- und konsensbasierte Handlungsempfehlungen zur flächendeckenden Versorgung von Patienten mit extrakraniellen Karotisstenosen in Deutschland und Österreich.

Methoden

Systematische Literaturrecherche (1990–2019) und methodische Bewertung bestehender Leitlinien und systematischer Reviews. Konsentierte Beantwortung von 37 Schlüsselfragen mit evidenzbasierten Empfehlungen.

Ergebnisse

Die Prävalenz extrakranieller Karotisstenosen liegt bei ca. 4 % und steigt ab dem 65. Lebensjahr an. Die wichtigste Untersuchungsmethode ist die Duplexsonographie. Randomisierte Studien (RCT) haben gezeigt, dass die Karotisthrombendarteriektomie (CEA) von 60–99%igen asymptomatischen Karotisstenosen das absolute Schlaganfallrisiko (ARR) innerhalb von 5 Jahren im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie um 4,1 % reduziert. Aufgrund einer verbesserten medikamentösen Arterioskleroseprävention empfiehlt die S3-Leitlinie eine prophylaktische CEA einer 60–99%igen Stenose nur für Patienten mit nicht erhöhtem Operationsrisiko. Außerdem sollen ein oder mehrere klinische oder bildgebende Befunde vorliegen, die mit einem erhöhten Risiko eines karotisbedingten Schlaganfalls im Follow-up assoziiert sind. Bei mittelgradigen (50–69 %) und hochgradigen (70–99 %) symptomatischen Stenosen beträgt die ARR nach 5 Jahre 4,6 und 15,6 %. Systematische Reviews von RCTs zeigen, dass die CEA im Vergleich zum Karotisstenting (CAS) mit einem um ca. 50 % geringeren periprozeduralen Schlaganfallrisiko assoziiert ist. Im Langzeitverlauf bestehen keine Unterschiede. Die CEA wird für hochgradige asymptomatische und mittel- und hochgradige symptomatische Karotisstenosen als Standardverfahren empfohlen, CAS kann alternativ erwogen werden. Für beide Verfahren gilt, dass die periprozedurale Schlaganfallrate/Letalität während des Krankenhausaufenthalts bei maximal 2 % (asymptomatische Stenosen) bzw. 4 % (symptomatische Stenosen) liegen soll.

Schlussfolgerungen

Karotisthrombendarteriektomie und Karotisstenting erfordern eine kritische Indikationsstellung und strenge Qualitätskriterien. Künftige Studien sollten noch bessere Selektionskriterien für eine individuell optimale konservative, operative oder endovaskuläre Therapie evaluieren.

Abstract

Background

Lesions of the extracranial carotid artery are the cause of 10–15 % of all cases of cerebral ischemia. The aims of the updated S3 guidelines are evidence-based and consensus-based recommendations for action on comprehensive care of patients with extracranial carotid stenosis in Germany and Austria.

Methods

A systematic literature search (1990–2019) and methodical assessment of existing guidelines and systematic reviews were carried out. Consensus answers to 37 key questions with evidence-based recommendations.

Results

The prevalence of extracranial carotid stenosis is approximately 4% and increases after the age of 65 years. The most important examination method is duplex sonography. Randomized controlled studies (RCT) have shown that carotid endarterectomy (CEA) of an asymptomatic 60–99% carotid artery stenosis reduces the absolute risk of stroke (absolute risk reduction, ARR) within 5 years in comparison to drug treatment alone by 4.1%. Due to an improved pharmaceutical prevention of arteriosclerosis, the S3 guidelines recommend a prophylactic CEA of a 60–99% stenosis only for patients without an increased surgical risk. Additionally, one or more clinical or imaging results should be present, which indicate an increased risk of carotid-related stroke in the follow-up. For medium-grade (50–69 %) and high-grade (70–99 %) symptomatic stenoses the ARRs after 5 years are 4.6% and 15.6%, respectively. Systematic reviews of RCTs have shown that CEA is associated with a ca. 50% lower periprocedural risk of stroke compared to carotid artery stenting (CAS). There are no differences in the long-term course. The CEA is recommended for high-grade asymptomatic, medium-grade and high-grade symptomatic carotid stenosis as a standard procedure, alternatively CAS can be considered. For both procedures the periprocedural stroke rate/mortality during hospitalization should be a maximum of 2% (asymptomatic stenosis) or 4% (symptomatic stenosis).

Conclusion

Both CEA and CAS necessitate a critical evaluation of the indications and strict quality criteria. Future studies should evaluate even better selection criteria for an individual, optimal, conservative, operative or endovascular treatment.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik und Poliklinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München (TUM), München, Deutschland

    Hans-Henning Eckstein, Andreas Kühnl & Michael Kallmayer

Authors
  1. Hans-Henning Eckstein
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  2. Andreas Kühnl
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  3. Michael Kallmayer
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Correspondence to Hans-Henning Eckstein.

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Interessenkonflikt

H.-H. Eckstein, A. Kühnl und M. Kallmayer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wurde bei der Abfassung dieser S3-Leitlinie für alle Geschlechter die männliche Form gewählt

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Eckstein, HH., Kühnl, A. & Kallmayer, M. Wichtige Empfehlungen der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie zum Management extrakranieller Karotisstenosen. Chirurg 93, 476–484 (2022). https://doi.org/10.1007/s00104-022-01622-x

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