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Pseudarthrosen der langen Röhrenknochen

Pseudarthroses of the long bones

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Zusammenfassung

Pseudarthrosen entwickeln sich in Abhängigkeit von vorhandenen Risikofaktoren in etwa 10 % als Folge einer Fraktur und sind gehäuft im Bereich der langen Röhrenknochen lokalisiert. Die Ausbildung einer Pseudarthrose geht für den Patienten regelhaft mit einer prolongierten Schmerzsymptomatik und reduzierten Funktionalität der betroffenen Extremität einher. Die resultierenden deutlich erhöhten sozioökonomischen Kosten sind einerseits auf die aufwendige Behandlung, andererseits besonders auf die indirekten Kosten durch Arbeitsausfall und Krankengeld zurückzuführen. Insgesamt erfordern diese komplexen Verletzungsfolgen ein differenziertes und individualisiertes therapeutisches Vorgehen. Die Analyse der Pseudarthrose auf Basis des „Diamant-Konzepts“ ist der Schlüssel für die weitere Therapieplanung. Unter bestimmten Voraussetzungen ist die Anwendung physikalischer Maßnahmen wie die extrakorporale Stoßwellentherapie möglich. In den meisten Fällen ist allerdings eine operative Revision mit Optimierung der biomechanischen Stabilität und/oder der lokalen Biologie unumgänglich.

Abstract

Pseudarthrosis development is dependent on the presence of individual risk factors in approximately 10% as a result of fractures and are more frequently located in the region of the long bones. The development of non-union regularly results in prolonged pain and reduced functionality of the affected limb. The resulting clearly increased socioeconomic costs are caused by the complex operative treatment strategies and increased indirect costs, which include lost wages, social benefits and compensation. Altogether, non-unions require a differentiated therapeutic treatment strategy. The analysis of the non-union based on the diamond concept is the key for a successful planning and therapy. In this context, the use of focused, high-energy extracorporeal shock waves may be possible under specific circumstances; however, in most cases an operative revision is necessary to optimize the biomechanical stability and/or improve the local biology.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster, Waldeyer Straße 1, 48149, Münster, Deutschland

    J. Everding,  S. Roßlenbroich &  M. J. Raschke

Authors
  1. J. Everding
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  2. S. Roßlenbroich
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  3. M. J. Raschke
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Corresponding author

Correspondence to J. Everding.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Dr. J. Everding, Dr. S. Roßlenbroich und Univ.-Prof. Dr. M.J. Raschke geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

M. Betzler, Essen

H.-J. Oestern, Celle

P. M. Vogt, Hannover

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Wobei handelt es sich nicht um einen Risikofaktor für die Ausbildung einer Pseudarthrose?

Rauchen

Diabetes mellitus

Offene Fraktur

Alter

Anatomische Reposition

Ihnen wird ein Patient mit einer Pseudarthrose im Bereich des Tibiakopfes nach 2‑gradig-offener Fraktur zugewiesen. Die auswärtige Röntgenbildgebung zeigt eine Versorgung mittels Doppelplattenosteosynthese. Welches ist der nächste diagnostische Schritt?

Skelettszintigraphie zum Ausschluss einer Infektion

Diagnostische operative Entnahme einer Gewebsbiopsie zum Infektausschluss

CT zur besseren Beurteilung der Konsolidierungsverhältnisse

Dynamisches Kontrastmittel-MRT zur Beurteilung der lokalen Durchblutung

Blutabnahme zur Bestimmung von Leukozyten, CRP und Prokalzitonin

Was ist nicht Bestandteil des „Diamant-Konzepts“?

Durchblutung

Wachstumsfaktoren

Physiotherapie

Knochenersatzstoffe

Biomechanische Stabilität

Eine 53-jährige Patientin wurde bei Tibiaschaftpseudarthrose bereits wiederholt operiert mit u. a. zweimaliger Spongiosaentnahme vom linken bzw. rechten Beckenkamm. In der Sprechstunde informieren Sie die Patientin über die Möglichkeit des Reaming-irrigation-aspiration -Verfahrens. Welchen Nachteil besitzt dieses Verfahren gegenüber der Beckenkammspongiosa?

Höhere Entnahmemorbidität

Geringere Verfügbarkeit

Vorhalten entsprechender Instrumente

Geringere Quantität von Wachstumsfaktoren im gewonnenen Knochenmaterial

Höheres Risiko für chronische Schmerzen

Ein 67-jähriger Patient mit einer Radiusschaftpseudarthrose und bereits 3‑maliger operativer Revision hat sich im Internet über die ESWT bei Pseudarthrosen informiert. Wobei handelt es sich um Fake News?

Die Behandlung wird ambulant durchgeführt.

Elektrohydraulisch generierte Stoßwellen werden unter Narkose appliziert.

Die Energieflussdichte liegt bei 0,3–0,4 mJ/mm2 bei elektrohydraulischer ESWT.

Die Stoßwelle besitzt eine rein mechanische Wirkung.

Als Komplikation können Rötungen oder petechiale Einblutungen der Haut auftreten.

Ein 48-jähriger Patient stellt sich 4 Monate nach intramedullärer Versorgung einer Femurschaftfraktur (AO 32A3) zur klinisch-radiologischen Kontrolle vor. Die Mobilisierung erfolgt unter Vollbelastung bei einer Schmerzsymptomatik von 4 auf der visuellen Analogskala. In der Bildgebung zeigt sich ein noch abgrenzbarer Frakturspalt bei regelrecht einliegendem Implantat, ohne Hinweis auf Materialversagen oder -lockerung. Welche Empfehlung sollte ausgesprochen werden?

Einhalten einer 20 kg Teilbelastung bis zum Konsolidierungsnachweis

Dynamisierung des Marknagels

Weiteres Abwarten unter Fortsetzung der Vollbelastung

Verfahrenswechsel auf winkelstabiles Implantat

Implantatentfernung, Aufbohren des Markraums, Wechsel auf größeren Marknagel

Eine 37-jährige Patientin mit operativer Versorgung einer 3‑gradig-offenen Pilon-tibiale-Fraktur stellt sich 5 Monate nach dem Unfall mit CT-morphologisch ausbleibender Frakturheilung und sezernierender, punktförmiger Öffnung im Verlauf der medialen Narbe in der Sprechstunde vor. Was entspricht Ihrem weiteren Vorgehen?

Abstrich von der punktförmigen Öffnung

Skelettszintigraphie

Einzeitige Revisionsoperation mit u. a. Implantatentfernung, Spongiosaplastik, Reosteosynthese

Weiteres Abwarten

Revisionsoperation mit u. a. Implantatentfernung, Probenentnahme, Segmentresektion, Einbringen eines Zementplatzhalters sowie Anlage eines Fixateur externe

Was ist nicht Vorteil des Monorail-Verfahrens?

Höherer Patientenkomfort

Kürzere Tragdauer des Fixateurs

Geringere Muskeltransfixation

Niedrigeres Infektrisiko

Anatomische Reposition im Bereich der Docking-Zone

In Ihrer Sprechstunde sehen Sie einen Patienten mit einer Defektpseudarthrose von 9 cm im Bereich der diaphysären Tibia. Sie entschließen sich für die Behandlung mittels Ringfixateur. Was ist für einen erfolgreichen Verlauf dieser Behandlung unbedingt notwendig?

Sonographische Verlaufskontrollen während der Kallusdistraktion

Gute Patientencompliance

Konsequente Entlastung der betroffenen Extremität

Regelmäßige physiotherapeutische Beübung

Radiologische Verlaufskontrollen in 2‑wöchigen Abständen

Ab welcher Defektstrecke sollte an die Behandlung mittels Masquelet-Verfahren gedacht werden?

>5 cm

>3 cm

>1 cm

>10 cm

<1 cm

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Everding, J., Roßlenbroich, S. & Raschke, M.J. Pseudarthrosen der langen Röhrenknochen. Chirurg 89, 73–88 (2018). https://doi.org/10.1007/s00104-017-0547-4

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