Perforation der V. cava superior bei unerkannter Stenose Fallbericht einer letalen Komplikation einer zentralvenösen Katheterisierung

Zusammenfassung

Wir berichten über eine Kavaperforation bei einer multimorbiden Patientin durch einen Dialysekatheter infolge unerkannter Stenose der V. cava superior. Ursächlich für die Stenose war offensichtlich die Irritation der Gefäßwand durch einen 2 Wochen lang liegenden linksseitigen Subklavia-Dialysekatheter. Anhand dieser Kasuistik wollen wir die hohe Stenoserate linksseitiger Dialysekatheter ins Bewusstsein rufen, die, wie in unserem Fall, bei einer 2. Dialysekatheteranlage Ursache einer letalen Gefäßperforation sein kann. Um Katheterfehllagen ausschließen zu können, müssen nach jeder – auch scheinbar unproblematischen – zentralvenösen Katheteranlage Lagekontrollen durchgeführt werden: entweder ein Röntgenbild der Thoraxorgane oder ein intraatriales EKG in Verbindung mit Funktionsprüfungen wie freier Blutrückfluss über alle Lumina, mittels einer Blutgasanalyse des aspirierten Bluts oder invasiver Druckmessung. Nur eine Kombination kann ausreichend Sicherheit geben, da jeder Test für sich allein seine Schwächen hat. Bei Dialysekathetern, insbesondere linksseitigen, fordern wir immer eine Röntgenaufnahme, um die Parallelität des distalen Katheteranteils mit der Längsachse der V. cava superior zu verifizieren. Beim geringsten Zweifel sollte zum Ausschluss einer Gefäßperforation Kontrastmittel über den Katheter injiziert werden. Bei Hinweis auf eine Gefäßperforation stellt die Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel den nächsten diagnostischen Schritt dar, alternativ bietet sich noch die Transösophageale Echokardiographie (TEE) an.

Abstract

We report on a case of fatal perforation of the superior vena cava. The perforation occurred after catheterization of the left internal jugular vein with a hemodialysis catheter, due to an unrecognised stenosis of the superior vena cava. Vascular trauma induced by a previous, also left-sided, subclavian vein-hemodialysis catheter (in place for 14 days), seemed to be the most likely pathomechanism of the stenotic lesion. It should be emphasised that this is a frequent complication especially of left-sided dialysis catheters. In the case described a stenosis was complicated by a misdirected second hemodialysis catheter. Although being repositioned under fluoroscopic control via a guide wire, an extravasal placement occurred but was unrecognised. In order to rule out catheter misplacement, the position of every central venous catheter has to be controlled. Standard methods are either chest X-ray or right atrial electrocardiography. Additionally, confirmation of correct intravenous placement requires a combination of free venous backflow of all lumen and/or blood gas analysis or venous pressure monitoring. Only a combination of tests gives ample certainty as each test for itself has its pitfalls. After placement of hemodialysis catheters, in particular left-sided catheters, we demand chest X-ray in order to verify that the catheter runs parallel with the long axis of the superior vena cava. In doubtful cases the threshold for contrast-enhanced angiographic control of the catheter should be low. If a perforation by the catheter is suspected it should be ruled out by computed tomographic scanning or transesophageal echocardiography.