Neuropathische Schmerzen Der lange Weg vom Mechanismus zur mechanismenorientierten Therapie

Zusamenfassung

Klinisch sind neuropathische Schmerzen, d.h. chronische Schmerzen nach Läsionen des Nervensystems, durch brennende Spontanschmerzen, einschießende Schmerzattacken und evozierte Schmerzen charakterisiert. Sowohl periphere als auch zentralnervöse Entstehungsmechanismen werden diskutiert, die z.T. interagieren: Periphere nozizeptive Fasern können eine abnorme Sensibilisierung ausbilden. Zentrale nozizeptive “second order”-Neurone im Hinterhorn des Rückenmarks können ebenfalls sensibilisiert werden, d.h. diese Neurone sind übererregbar und beginnen auf afferente Nervenimpulse zu antworten, die normalerweise keine schmerzhaften Sensationen auslösen. Infolge einer überwiegenden Degeneration nozizeptiver Neurone kann eine Reorganisation synaptischer Strukturen im Hinterhorn ausgelöst werden, so dass intakte Behrührungsafferenzen anatomisch neue Verbindungen mit zentralen nozizeptiven Neuronen ausbilden. Aktivität in Berührungsaffenzen wird dadurch zu Schmerz. Periphere Nervenläsionen können eine pathologische Interaktion zwischen dem nozizeptiven System und dem efferenten sympathischen System induzieren. Die verschiedenen Mechanismen können bei einer bestimmten Krankheitsentität (z.B. postzosterische Neuralgie) und sogar in einem Patienten in beliebigen Kombinationen koexistieren. Bestimmte Mechanismen bedingen spezifische sensorische Symptome (z.B. dynamische Berührungsallodynie, Kältehyperalgesie). Eine genaue klinische Analyse der sensorischen Symptome läßt deshalb bedingt Rückschlüsse auf die beim jeweiligen Patienten im Vordergrund stehenden Mechanismen zu. In Zukunft können neue Pharmaka entwickelt werden, die spezifisch gegen die individuelle Mechanismenkombination eingesetzt werden könen. Zu den bislang verfügbaren Pharmaka gehören u.a. NSAIDS, Opioide, trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin), Antiarrhythmika, GABA-Agonisten, Capsaicin und NMDA-Antagonisten.

Abstract

Clinical characteristics of neuropathic pain, i.e. pain after nervous system lesions, are burning spontaneous pain, shooting pain attacks and evoked pains. Partly interacting pathophysiological mechanisms at the peripheral and central nervous system may be responsible for initiation and mantainance of chronic neuropathic pain. (1) Peripheral nociceptive fibers can be abnormally sensitized. (2) Central nociceptive second order neurons in the spinal cord dorsal horn can also be sensitized, i.e. they are hyperexcitable and start responding to non-noxious stimuli. (3) Degeneration of nociceptive neurons may trigger anatomical sprouting of low-threshold mechanosensitive terminals to central nociceptive neurons and may subsequently induce synaptic reorganization in the dorsal horn. By this mechanism activity in mechanosensitive neurons may be perceived as painful. (4) Peripheral nerve injury may induce a pathological interaction of the nociceptive system and the efferent sympathetic system. The different mechanisms can operate in concert in a single disease entity (e.g., postherpetic neuralgia) and also in one single patient. Distinct pathophysiological mechanisms lead to specific sensory symptoms (e.g., dynamic mechanical allodynia, cold hyperalgesia). Therefore, a thorough analysis of sensory symptoms may reveal the underlying mechanisms that are mainly active in a particular patient. In the next step novel drugs will be developed that address specifically the relevant mechanism combination. Drug therapies that are available today include NSAIDS, opioids, tricyclic antidepressants, anticonvulsives (carbamazepine, gabapentin), GABA-agonists, Capsaicin and NMDA-antagonists.