Kardiopulmonale Reanimation „oben ohne”? Soll die Herz-Lungenwiederbelebung künftig ohne Beatmung erfolgen?

Zusammenfassung

Aufsehen hat 1997 eine Publikation erregt [9],die gleichzeitig in verschiedenen amerikanischen notfallmedizinischen Zeitschriften erschien. Die Autoren stellen darin die Notwendigkeit der initialen Beatmung bei kardiopulmonaler Reanimation (insbesondere durch Laien) in Frage.

Die wissenschaftliche „Beweislage” für die beiden folgenden Hypothesen wird analysiert:

1. Die Laienreanimation ohne initiale Beatmung führt zu einer Verbesserung der Reanimationsergebnisse allein dadurch, daß sich Laien eher in der „BystanderCPR” engagieren,wenn die Mund-zu-Mund-Beatmung nicht mehr von ihnen verlangt wird [9]. 2. Die endotracheale Intubation des Patienten in hämodynamisch desolaten Situationen wie dem Herzkreislaufstillstand – insbesondere Kammerflimmern(VF) – verschlechtert seine Überlebenschancen u.U.gravierend [46].

Ad 1. Die Argumentationskette der Autoren des „Reappraisal”-Papiers erscheint nicht stichhaltig, weil die Bereitschaft zur „Bystanderreanimation” auch nach Auffassung der Autoren selbst nicht so sehr von Abscheu vor der Mund-zu-Mund-Beatmung bestimmt ist, sondern viel eher von schlechten Ausbildungsbedingungen, Mangel an Auffrischkursen und mangelnder Erfahrung, nicht zuletzt aber auch von unrealistischen Lehrmeinungen und damit Ausbildungsvoraussetzungen. U.E. kann den besonders schlechten Oxigenierungsvoraussetzungen durch die den HKS begleitenden Lungenveränderungen nicht durch die Elimination der Beatmung begegnet werden, sondern vielmehr durch eine Anpassung des Ausbildungsmaterials an die aktuellen Kenntnisse der pulmonalen Situation während der HLW und zudem durch den Ersatz der wirklichkeitsfremden und dazu noch ausbildungsfeindlichen Empfehlungen von weit überhöhten Beatmungsvolumina durch adäquate, wie dies jüngst durch das ERC geschehen ist. Unabhängig davon, ob Schnappatmung, Standardkompressionen oder ACD-CPR-Kompressionen ohne Mund zu Mund-Beatmung, ausreichende Atemminutenvolumina erzeugen, ist entscheidend, daß die Atemwege des Patienten freigehalten werden müssen, soll überhaupt ein wie auch immer gearteter ventilatorischer Effekt des „Gasping”(Schnappatmung) oder der Thoraxkompressionen resultieren. Zumindest dies müßte der Laie sicherstellen können. Vor allem aber muß darüber nachgedacht werden, wie die Ausbildung in den lebensrettenden Sofortmaßnahmen verpflichtend intensiviert werden kann, um die Bereitschaft und damit die Effektivität der „Bystander Reanimation” zu verbessern. Die Forderung von Becker et al. [9] nach Outcome-Untersuchungen im Sinne von Randomized Controlled Trials (RCTs) entbehrt bei allen überlegenswerten Ansätzen sowohl der wissenschaftlichen Stichhaltigkeit als des präzisen Ziels und nicht zuletzt der ethischen Rechtfertigung. Allenfalls kann über Sequenzalternativen – z.B. ABC (Atemwege-Beatmung-Circulation) vs. CAB – nachgedacht werden, wie sie in den Niederlanden schon seit den 80er Jahren praktiziert werden.

Ad 2. Die Argumentation von Pepe et al. [46] – die Effektivität der Endotrachealen Intubation (ETI) beim Kammerflimmern sei nicht nachgewiesen – ist ebensowenig stichhaltig; die endotracheale Intubation dient nicht in erster Linie der Defibrillation bei Kammerflimmern und verzögert diese auch nicht, sondern dem Schutz der Atemwege des Patienten vor Aspiration von regurgitiertem Material, zur adäquaten Beatmung ggf. unter Ergänzung durch PEEP, etc. Die Vorteile dieses Anwendungsbereichs sind in der Anästhesie zweifelsfrei nachgewiesen. Ebensowenig wie dort besteht Anlaß, unter Reanimationsbedingungen die nachgewiesenen Vorteile der endotrachealen Intubation gegenüber denen unter Anästhesiebedingungen zu relativieren. Es besteht damit auch kein Anlaß zu einer Vergleichsstudie, während derer man eine Gruppe von Patienten der Mortalität aus Aspirationsfolgen (Studiengruppe) aussetzen müßte, um dann doch nicht klären zu können, ob die ETI beim Kammerflimmern nützlich ist oder nicht.

Abstract

A paper published in various US journals on Emergency Medicine in 1997 [9], has raised considerable concerns. The authors [9] question if it is justified to continue to recommend initial ventilation as part of basic CPR when performed by lay-bystanders. A few aspects need to be discussed and some questions have to be answered before any changes in the current recommendations may even be considered: e.g. 1. How convincing does the available evidence support the following hypotheses: 1.1. Lay CPR without mouth-to-mouth-ventilation provides better outcome after cardiac arrest than lay CPR with mouth-to-mouth-ventilation. 1.2. Endotracheal intubation may be detrimental in patients suffering from hemodynamic compromises, particularly from VF [46]. 2. Is it scientifically and ethically acceptable to design and perform prospective randomized controlled trials(RCTs) to evaluate the efficacy of those components of BCLS and ACLS which have in accordance with AHA-, ERC Guidlines and ILCOR Statements in the past been applied in millions of cardiac arrest victims and have obviously enabled the patients to lead a meaningsful life after survival; under conditions of the proposed study design patients of the study group would be left without the treatment option ventilation, thus diminishing their chances of survival.

Ad 1: The arguments presented by the authors are hardly convincing. The authors themselves state elsewhere that reluctance to perform mouth-to-mouth-ventilation should not represent a major problem because most cardiac arrests of cardiac etiology occur at home and in the presence of a relative or friend. Moreover, unreliable recommendations for mouth-to-mouth-ventilation(AHA) [4], lack of training, retention of skills and knowledge, and a deficit in motivation include the main causes of the disappointingly low figures of bystander CPR worldwide. This situation cannot be improved simply by eliminating a lifesaving component of CPR-ventilation. Instead, the proposal to abandon the administration of unreasonably high ventilation volumens (800–1200 ml/breath) from the present guidlines and to recommend volumes ranging from 400–500 ml/breath recently made by the ERC should be given serious consideration. Furthermore, equipment and training manikins need to be adapted to these more reasonable volumes. Independently of the mechanisms of slow decreases in SaO2 after cardiac arrest (provided no compressions are performed) independently of gasping,ventilatory effects of standard compression or ACD-HCPR in the absence of mouth-to-mouth-ventilation, it is essential to realise that the patient’s airways need to be maintained open at all times (this is unlike animal experiments where the airways are primarily kept open by the respective tissue structures): The minimum requirement of First Responder CPR is the guarantee that open airways are maintained. It may possibly be discussed if the present sequence of ABC might be changed to CAB, a practice adopted in the Netherlands many years ago, however, outcome trials an CAB have not been published to date. In addition, greater demands should be made of training requirements in BLS, attendance of refresher courses should be required, and other groups of the population should be included into these programmes than only relatives or friends of patients at risk of a cardiac arrest.

The programmes need to be made mandatory for greater variety of groups and individuals to increase the efficacy and efficiency of bystander resuscitation.

The hypotheses made by the above-mentioned authors are neither scientifically nor ethically acceptable.

Ad 2: Pepe’s argument [46] regarding the efficacy of endotracheal intubation (ETI)in VF-patients has not been scientifically proven and lacks conclusive evidence. ETI serves to protect the airways and lungs against aspiration of regurgitated material and to facilitate artificial ventilation including PEEP, both under anaesthesia and resuscitation. The efficacy of ETI in the OR has long been proven in RCTs. There is therefore no reason to believe that the protective capabilities of ETI are in any way different for anaesthesia or CPR. There is thus no need to require RCTs which would place one group of patients at a gtreater risk of mortality from aspiration (under conditions which do not permit intubation) than any other group just because somebody is interested in finding out if there is a higher mortality rate in one group of VF patients which is due to a greater percentage of patients dying from aspiration than from VF. Based on these considerations it follows that the RCTs postulated by Becker e.a. are neither scientifically nor economically or ethically justified apart from the fact that in the German speaking countries not a single ethics committee would agree to a study design similar to that described by Becker e.a.