Transpulmonale Indikatorverfahren in der Intensivmedizin

Zusammenfassung

Die mittels transpulmonaler Indikatortech- nik gewonnenen Meßwerte erlauben im Gegensatz zum PAK nicht die Berechnung des pulmonalen Gefäßwiderstands und des globalen Sauerstoffverbrauchs, die Messung des pulmonalarteriellen Drucks ist nicht möglich.

Vorteile: Die transpulmonalen Indikatorverfahren ergeben jedoch gerade für kritisch kranke Intensivpatienten wertvolle Informationen. Die Thermodilutionsmessung des HZV ist transpulmonal weniger invasiv als die pulmonalarteriell unter Verwendung eines PAK registrierte. Auch können HZV-Messungen bei Kleinkindern (bis hinab zu einem Körpergewicht von etwa 3 kg) vorgenommen werden, für die bisher kein ausreichend zuverlässiges Verfahren zur Verfügung stand. Die bei bekanntem HZV zu berechnenden hämodynamischen Parameter Gefäßwiderstand, Schlagvolumen und globales Sauerstoffangebot sind Voraussetzung für eine rationale Therapie mit positiv inotropen und/oder vasoaktiven Substanzen. Eine individuell angepaßte, optimierte Volumentherapie wird bei den typischen Problempatienten der heutigen Intensivtherapie verstärkt gefordert. Dies gilt gleichermaßen für Patienten mit einer primären kardialen Problematik wie für Patienten mit einer schweren systemischen Entzündungsreaktion (SIRS) oder einem akuten Lungenversagen (ARDS). Die bisher vielfach vorgenommene indirekte Einschätzung der kardialen Füllung durch Messung des ZVD bzw. PCWP zeigt insbesondere bei der Erfassung längerfristiger Veränderungen erhebliche – methodisch und physiologisch zu begründende – Fehlermöglichkeiten. Das ebenfalls durch transpulmonale Thermodilution, genauer aber durch arterielle Farbstoffverdünnungskurven abzuschätzende ITBV ist ein besserer Parameter der kardialen Füllung. Insbesondere unter gleichzeitiger Beachtung des EVLW läßt sich die Volumengabe kritisch monitoren. Der häufig erforderliche Kompromiß zwischen einer ausreichenden regionalen Organperfusion und der Vermeidung eines pulmonalen und intestinalen Ödems ist fundierter möglich als mit bisher zur Verfügung stehenden diagnostischen Verfahren. Die zusätzlich aus der Farbstoffverdünnungskurve zu ermittelnde ICG-Clearance kann als Leberfunktionsparameter hilfreich sein.

Ausblick: Entscheidend für die Beurteilung der Wertigkeit auch der transpulmonalen Indikatorverfahren wird es sein, inwieweit es gelingt, in prospektiven, größeren Studien letztlich einen Effekt auf die Inzidenz von Organversagen und Überlebensrate zu zeigen.

Abstract

The management of critically ill patients often requires an advanced hemodynamic monitoring. Beside pulmonary artery catheter (PAC) and transesophageal echocardiography (TEE) the transpulmonary indicator dilution technique (TPID) with arterial registra-tion of the indicator dilution curves is a possi-ble approach to get additional hemodynamic information. Being less invasive, measurements of cardiac output by trans-pulmonary thermodilution are as reliable as the thermodilution using a PAC.Transpulmonary thermodilution can be used even in small children. In addition, intrathoracic blood volume (ITBV) and extravascular lung water (EVLW) can be estimated. ITBV seems to be a better surrogate of cardiac filling than central venous pressure and pulmonary capillary wedge pressure. EVLW can be of special value in the fluid-management of patients with systemic inflammatory response syndrom or acute respiratory failure. By using the dye indocyanine green (ICG) as a second indicator TPID can be performed as transpulmonary double indicator dilution technique. The resulting thermodilution and dye curves are measured with a combined fiberoptic-thermistor catheter. This allows the more accurate measurement of ITBV and EVLW and in addition the assessment of total circulating blood volume and ICG-clearance. ICG-clearance serves clinically as a rapidly reacting indirect measure of liver function. As with the other methods of advanced hemodynamic monitoring the data available at present do not show a positive effect on the incidence of organ failure and mortality by monitoring critically ill patients with TPID. Before applying an advanced hemodynamic monitoring it should be asked critically which parameter is needed for the therapy-management of the individual patient. Based on this a differenciated monitoring decision has to be made.