Der Einfluß einer totalen intravenösen Anästhesie mit S-(+)-Ketamin/Propofol auf hämodynamische, endokrine und metabolische Streßreaktionen im Vergleich zu Alfentanil/Propofol bei Laparotomien

Zusammenfassung

Die totale intravenöse Anästhesie mit Ketamin und einem Hypnotikum unterscheidet sich in zahlreichen Punkten von einer TIVA mit einem Opiat. Von besonderem Interesse sind dabei Streßreaktionen, bei denen ein direkter Opiateffekt bekannt ist oder vermutet wird. An 14 Patientinnen, mit elektiver abdomineller Hysterektomie, wurde der Einfluß einer TIVA mit S-(+)-Ketamin und Propofol auf die perioperativen Verläufe der Katecholamin-, Kortisol- und Metabolitkonzentrationen im Plasma sowie Blutdruck und Herzfrequenz untersucht und mit denen unter einer TIVA mit Propofol-Alfentanil verglichen. Die Intubation erfolgte nach Relaxation mit Vecuronium. Blutproben wurden zu festgelegten Zeiten bis 6 h postoperativ entnommen. Der Ketaminbolus und die Intubation verursachten in der Ketamingruppe vorübergehende Blutdruckanstiege trotz einer Nettoabnahme der Katecholaminkonzentrationen. Intraoperativ blieben Blutdruck und Herzfrequenz in beiden Gruppen weitgehend auf dem Ausgangsniveau stabil, während die Katecholaminkonzentrationen wieder anstiegen. Die höchsten Katecholaminkonzentrationen wurden früh postoperativ gemessen. Kortisol stieg intra- und postoperativ unter Ketamin deutlich an. Die TIVA mit S-(+)-Ketamin-Propofol dämpft intraoperative Kreislaufreaktionen in ähnlicher Weise wie die TIVA mit Alfentanil-Propofol. Intraoperative Katecholaminanstiege werden durch Ketamin geringfügig weniger beeinflußt, wohingegen der Kortisolanstieg signifikant höher ist.

Abstract

Total intravenous anaesthesia with ketamine-propofol offers distinct advantages over a TIVA with an opiate, including less cardiovascular and respiratory depression and an altered neuroendocrine and immunological stress response pattern. The effects of the more active stereoisomer S-(+)-ketamine in combination with propofol on the circulatory, endocrine and metabolic responses to abdominal surgery were compared with those of alfentanil-propofol. Twenty-four patients scheduled for elective hysterectomy participated in this study, which had the approval of our institution's ethics committee. Anaesthesia was induced with 2 mg/kg S-(+)-ketamine or 0.05 mg/kg alfentanil, followed by 1 mg/kg propofol. Tracheal intubation was facilitated with 0.06 mg/kg vecuronium. Anaesthesia was maintained with 1 mg/kg per h S-(+)-ketamine or 0.125 mg/kg per h alfentanil and propofol at an initial rate of 15 mg/kg per h which was reduced to 5 mg/kg per h after 30 min. Blood samples for catecholamines, cortisol and metabolites were drawn at predetermined times from before induction to 6 h postoperatively. Adrenaline and noradrenaline concentrations decreased preoperatively in the ketamine group (K) from 55 to 29 pg/ml and 166 to 39 pg/ml, respectively, and then increased to postoperative maxima of 193 or 315 pg/ml. A similar pre- and postoperative course was seen in the alfentanil group (A) with slightly lower (P<0.05) intraoperative concentrations in A. Cortisol concentrations increased in K from 12 μg/dl to 34 μg/dl intraoperatively and further to a maximum of 42 μg/dl postoperatively. The intraoperative increase was attenuated in A and the difference between the groups was significant (P<0.0001). The initial ketamine bolus and tracheal intubation caused a marked, transient increase of mean arterial blood pressure from the baseline value of 105 mmHg to 120 mmHg with a subsequent decrease to 88 mmHg prior to skin incision and a gradual return to baseline during surgery. TIVA with ketamine-propofol had little effect on the perioperative courses of the endocrine parameters, which behaved as they do under anesthesia with isoflurane-nitrous oxide. Plasma catecholamine concentrations were not elevated in the period between induction of anaesthesia and skin incision.