Koronare Bypassoperation mit kompletter medianer Sternotomie am wachen Patienten in hoher thorakaler Periduralanästhesie

Zusammenfassung

Fragestellung. Die hohe thorakale Periduralanästhesie (TEA) in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie wird bereits vielfach im Rahmen der koronaren Bypasschirurgie mit und ohne extrakorporaler Zirkulation angewendet. Erste Fallberichte über den alleinigen Einsatz einer TEA zur koronaren Eingefäßrevaskularisation über eine laterale Thorakotomie am wachen Patienten existieren. Da die myokardiale Mehrfachrevaskularisation üblicherweise jedoch nur über eine mediane Sternotomie durchgeführt werden kann, berichten wir erstmals über die Anwendung der alleinigen TEA an wachen Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung, die über eine mediane Sternotomie revaskularisiert wurden.

Methodik. Es erhielten 10 Patienten nach Anlage eines Periduralkatheters in Höhe Th1/2 oder Th2/3 eine TEA mit Ropivacain und Sufentanil. Nach kompletter medianer Sternotomie erfolgte die Durchführung einer total arteriellen Revaskularisation am schlagenden Herzen. Neben dem üblichen Monitoring wurde die Anästhesieausbreitung mit einer Epidural Scoring Scale for Arm Movements (ESSAM) überprüft.

Ergebnisse Bis auf einen Patienten, der aufgrund eines chirurgisch bedingten Pneumothorax intraoperativ intubiert werden musste, konnte die Operation in Spontanatmung durchgeführt werden. Die hämodynamischen Parameter waren intraoperativ stets stabil. Lediglich während der Anastomosennaht kam es zu einem signifikanten Abfall von Herzfrequenz und mittlerem arteriellen Blutdruck. Eine arterielle Hyperkapnie trat unter Spontanatmung nicht auf. Die anhand der 101-rangigen visuellen Analogskala subjektiv beurteilte Schmerzstärke lag intraoperativ im Mittel unter 20 (Median 10, 95%-Konfidenzintervall 4,2–21,6). Alle Patienten beurteilten das Anästhesieverfahren positiv. TEA-assoziierte Komplikationen traten nicht auf.

Schlussfolgerung. Wir konnten zeigen, dass die myokardiale Revaskularisation über eine mediane Sternotomie in alleiniger TEA ohne Allgemeinanästhesie bei unserem kleinen und selektionierten Patientenkollektiv mit guten Ergebnissen und hoher Patientenzufriedenheit durchgeführt werden konnte. Um den Stellenwert der alleinigen TEA in der Kardioanästhesie beurteilen zu können, sind jedoch randomisierte Vergleichsstudien an großen Patientenkollektiven erforderlich.

Abstract

Objective. High thoracic epidural anesthesia (TEA) combined with general anesthesia is increasingly being used for coronary artery bypass grafting (CABG) with extracorporeal circulation. Recent developments in beating heart techniques have rendered the use of TEA alone in conscious patients possible and have been reported for single-vessel beating heart CABG via lateral thoracotomy. For multi-vessel revascularization the heart is usually approached via median sternotomy, therefore the use of TEA alone was applied in awake patients with multi-vessel coronary artery disease who underwent CABG via median sternotomy.

Methods. A total of 10 patients scheduled for awake coronary artery bypass grafting (ACAB) received TEA via an epidural catheter placed at T1/2 or T2/3. Total arterial myocardial revascularization was performed after median sternotomy. In addition to standard monitoring, anesthetic sensory and motor block levels were determined using an epidural scoring scale for arm movements (ESSAM).

Results. Except for one patient who required intraoperative endotracheal intubation due to a pneumothorax, all patients were awake and maintained spontaneous breathing during the entire procedure. Compared to baseline values, hemodynamic parameters, e.g. arterial blood pressure (SAP, MAP, DAP) and heart rate significantly declined during coronary anastomosis. No significant hypercarbia was observed. The intraoperative pain level was subjectively estimated by the patients as less than 20 out of 100 (median 10.95% confidence interval 4.2–21.6) using a visual analogue scale. All patients rated TEA as “good” or “excellent”. Adverse effects associated with TEA were not observed.

Conclusions. We could demonstrate that the use of TEA alone for CABG via median sternotomy was feasible and produced good results. High patient satisfaction in our small and highly selected cohort could be reported. Nevertheless, randomized controlled trials in large cohorts are mandatory to definitively evaluate the role of TEA alone in cardiac surgery.