Postmastectomy Radiotherapy of the Chest Wall

Background and Purpose:

Different radiotherapy techniques are being used for postmastectomy irradiation. A retrospective analysis of patterns of locoregional failure (LRF) after modified radical mastectomy and axillary lymph node dissection followed by locoregional radiotherapy with or without systemic treatment was performed. Main emphasis was focused on the comparison of two postmastectomy radiotherapy techniques.

Patients and Methods:

287 evaluable patients with locally advanced disease and/or adverse pathologic features (pT3 17% of patients, pT4 35%, multicentricity 25%, pN more than three positive nodes and/or pN1biii 70%, “close margins” 29%, infiltration of pectoral fascia 20%) with or without adjuvant chemo-hormonal treatment were included between 1989 and 2000. Median age was 61 years (range 24–88 years). All patients had modified radical mastectomy and axillary lymphonodectomy level I–II(III) for primary breast cancer. Median total dose of conventionally fractionated radiotherapy to the chest wall was 50 Gy (range 46–56 Gy). A local boost to the tumor bed of 10 Gy was applied in 72 patients. 80% of the patients received supraclavicular and 60% ipsilateral internal mammary lymph node irradiation of 50 Gy. 19% of the patients received adjuvant chemo-hormonal therapy, 38% hormonal therapy, and 27% chemotherapy. The median follow-up of patients at risk was 43 months (average 54 months).

Results:

The 5-year locoregional tumor control (LRC), LRC first event, disease-free, and overall survival were 85%, 91%, 61%, and 70% (Kaplan-Meier analysis), respectively. Cox regression analysis showed that stage III (relative risk [RR] 1.7), more than three involved axillary lymph nodes (RR 5.1), and infiltration of the pectoral fascia (RR 3.2) increased the risk of locoregional failure, while positive estrogen receptor status (RR 0.3) was associated with a reduced risk. No statistically significant differences in LRC were observed for patients treated either with the electron-rotation technique (LRC 92%) or with the photon-based technique (LRC 89%; p = 0.9). A subgroup analysis of tumors resected with “close margins” showed a higher LRF rate of 25% after electronbeam-rotation irradiation (n = 180) compared to an LRF of 13% with tangential opposed 6-MV photon fields (n = 107; p < 0.05). Large primary tumors of ≥ 5 cm developed LRF in 29% of patients treated with electron-beam-rotation irradiation and in 17% of patients with photon-based irradiation (p = 0.1).

Conclusion:

In locally advanced breast cancer, the LRC after postmastectomy irradiation with both techniques is comparable with published data from randomized studies. The tangential opposed photon field technique seems to be beneficial after marginal resection (histopathologic ”close margins“) of the primary tumor.

Ziel:

Retrospektiver Vergleich zweier Bestrahlungstechniken der Thoraxwand nach modifizierter radikaler Mastektomie und axillärer Lymphonodektomie hinsichtlich lokoregionärer Tumorkontrolle (LRC) beim lokal fortgeschrittenen Mammakarzinom.

Patienten und Methodik:

Von 1989 bis 2000 wurden 287 Patientinnen mit lokal fortgeschrittenem Mammakarzinom und/oder pathohistologischen Risikofaktoren (pT3 17% der Patientinnen, pT4 35%, Multizentrizität 25%, pN mehr als drei positive Lymphknoten und/oder pN1biii 70%, knappe Resektion [< 1 cm im Gesunden] 29%, Infiltration der Faszie des Musculus pectoralis 20%) postoperativ an der Thoraxwand entweder mit der tangentialen Photonen-Gegenfeld- oder mit der Elektronenrotationstechnik bestrahlt. Das mediane Patientenalter betrug 61 Jahre (Bereich 24–88 Jahre). Alle Patientinnen erhielten eine modifizierte radikale Mastektomie und axilläre Lymphonodektomie Level I–II(III). Die postoperative Strahlentherapie wurde in konventioneller Fraktionierung mit 50 Gy Gesamtdosis (Bereich 46–56 Gy Gesamtdosis) durchgeführt. In Abhängigkeit vom Resektions- und Lymphknotenstatus erhielten die Patientinnen eine Lymphabflussbestrahlung mit 50 Gy Gesamtdosis (Supra-/Infraklavikularregion 80%, Mammaria-interna-Region 60% der Patientinnen) und/oder einen Boost des Tumorbetts von 10 Gy Gesamtdosis (25% der Patientinnen). Eine adjuvante Chemo- und Hormontherapie erhielten 19%, eine Hormontherapie 38% und eine Chemotherapie 27% der Patientinnen. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 43 Monate (durchschnittlich 54 Monate).

Ergebnisse:

Das aktuarische 5-Jahres-Überleben betrug 70%, das krankheitsfreie Überleben 61%, die LRC 85%, die LRC „first event“ 91%. In der multivariaten Cox-Regressionsanalyse („stepwise backward“-Verfahren) prognostisch relevant bezüglich der LRC waren UICC-Stadium III (relatives Risiko [RR] 1,7), mehr als drei axilläre Lymphknotenfiliae (RR 5,1), Infiltration des Musculus pectoralis (RR 3,2) und positiver Östrogenrezeptorstatus (RR 0,3). Keine statistisch signifikanten Unterschiede in der lokoregionären Tumorkontrolle wurden nach Elektronenrotationstechnik (LRC 92%) oder photonenbasierter Technik (LRC 89%; p = 0,9) beobachtet. Die Subgruppenanalyse von knapp resezierten Tumoren ergab eine LRC von 87% nach tangentialer Photonen- Gegenfeldbestrahlung im Vergleich zu 75% nach Elektronenrotationsbestrahlung (p < 0,05). Bei Primärtumoren mit Durchmessern von ≥ 5 cm betrug die LRC nach Elektronenrotationsbestrahlung 71% und nach tangentialer Photonen-Gegenfeldbestrahlung 83% (p = 0,1).

Schlussfolgerung:

Die LRC beim lokal fortgeschrittenen Mammakarzinom ist nach modifizierter radikaler Mastektomie, axillärer Lymphonodektomie und Radiatio der Thoraxwand mit oder ohne Lymphabfluss vergleichbar mit Ergebnissen aus den randomisierten Studien. Knapp resezierte Primärtumoren (< 1 cm in sano) profitieren möglicherweise von einer tangentialen Photonen-Gegenfeldbestrahlung.