Zusammenfassung
Operationsziel
Stabilisierung von Fragilitätsfrakturen des Beckens in minimal-invasiver Technik durch Einbringen eines transsakralen Stabs in den posterioren Beckenring und Insertion einer retrograden transpubischen Schraube in den anterioren Beckenring
Indikationen
Uni- oder bilaterale verschobene Fragilitätsfrakturen des Sakrums oder des Iliosakralgelenks. Nicht verschobene Frakturen des Sakrums oder des Iliosakralgelenks bei nicht erfolgreicher konservativer Behandlung. Uni- oder bilaterale Frakturen des oberen Schambeinastes, die in Kombination mit einer posterioren Instabilität aufgetreten sind.
Kontraindikationen
Fragilitätsfrakturen des Beckens, die gut konservativ behandelt werden können. Nichtvorhandensein eines sakralen Korridors in S1. Stark verschobene, nicht reponierbare Frakturen des oberen Schambeinastes. Weichteilinfekt an der Insertionsstelle der Implantate.
Operationstechnik
Der transsakrale Stab wird unter Durchleuchtung von Ilium zu Ilium durch den transsakralen Korridor von Sakralkörper 1 eingebracht. Die retrograde transpubische Schraube wird von Tuberculum pubicum durch den Korridor des vorderen Pfeilers am Acetabulum vorbei bis in den Iliumkörper vorgetrieben.
Weiterbehandlung
Frühe Mobilisation unterhalb der Schmerzgrenze mit Belastung der beiden unteren Extremitäten. Konventionelle Röntgenaufnahmen zur Kontrolle der Position der Implantate und der Frakturen nach Mobilisation.
Ergebnisse
Es wurden 64 Patienten mit FFP („fragility fractures of the pelvis“) Typ II, III oder IV mit einer Transsakralstabosteoynthese am posterioren Beckenring versorgt. Bei 32 Patienten (50 %) wurden zusätzliche iliosakrale Schrauben eingesetzt. Bei 29 Patienten (45,3 %) wurde die Transsakralstabosteosynthese mit einer retrograden transpubischen Schraube kombiniert. Der mediane Krankenhausaufenthalt lag bei 17,5 Tage; 20 Patienten (31,3 %) erlitten eine allgemeine Komplikation, 10 Patienten (15,6 %) eine chirurgische. Bei Entlassung waren 41 Patienten (64,1 %) mobil im Zimmer oder auf dem Stationsflur. Die 1‑Jahres-Mortalität lag bei 10,9 %. Die SF‑8 Physical und Mental Component Scores, Parker Mobility Score und Numeric Rating Scale zeigten moderate Werte, die mit denen der gleichen Altersgruppe ohne FFP vergleichbar sind.
Abstract
Objective
Stabilization of fragility fractures of the pelvis (FFP) using a minimally invasive technique. Insertion of a transsacral rod into the transsacral corridor of S1. Insertion of a retrograde transpubic screw through the superior branch of the pubic bone.
Indications
Uni- or bilateral displaced fragility fractures of the sacrum or sacroiliac joint. Nondisplaced fractures of the sacrum or sacroiliac joint in case of nonsuccessful conservative treatment. Uni- or bilateral fractures of the superior branch of the pubic bone, which are present in combination with a posterior pelvic instability.
Contraindications
Fragility fractures of the pelvis, which can be successfully treated conservatively. Absence of transsacral corridor in sacral body S1. Major displacement, nonreducible fractures of the superior branch of the pubic bone. Soft tissue infection at insertion site of implants.
Surgical technique
The transsacral bar is inserted under fluoroscopic control from ilium to ilium through the transsacral corridor of the sacral body S1. The retrograde transpubic screw is inserted from the pubic tubercle through the superior branch of the pubic bone past the acetabulum into the body of the ilium.
Postoperative management
An early mobilization with weight bearing of both lower extremities as tolerated by the patient is allowed. Conventional radiographs for control of the position of the implants and fractures are taken after mobilization
Results
In all, 64 patients with FFP type II, FFP type III or FFP type IV were stabilized with a transacral bar osteosynthesis in the posterior pelvis. In 32 patients (50%), additional sacroiliac screws were inserted. In 29 patients (45.3%) the transsacral bar osteosynthesis was combined with a transpubic retrograde screw. Median length of hospital stay was 17.5 days. In all, 20 patients (31.3%) suffered general, 10 patients (15.6%) suffered surgery-related complications, and 41 patients (64.1%) were mobile in the room or on the ward at discharge. One-year mortality was 10.9%. The values of the SF‑8 Physical and Mental Component Scores, Parker Mobility Score and Numeric Rating Scale were moderate, yet comparable with the values of patients of the same age.
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Wissenschaftliche Leitung
Klaus Dresing, Göttingen
Frank Unglaub, Bad Rappenau
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CME-Fragebogen
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Bei welchen der geschilderten Unfallmechanismen und Patienten vermuten Sie am ehesten eine Fragilitätsfraktur des Beckens?
75-jähriger Patient nach Treppensturz
25-jährige Patientin beim Sturz während ihres Judosports
19-jähriger Patient nach E‑Scooter-Unfall
85-jährige Patientin nach Stolpersturz auf dem Weg zur Toilette
45-jähriger Patient nach Motorradunfall auf der Landstraße
Bei einer Patientin wurde mittels konventioneller Röntgenaufnahme eine Fragilitätsfraktur des Beckens (unverschobene Os-sacrum- und Os-pubis-Fraktur) diagnostiziert. In der Vorgeschichte sind ein Mammakarzinom vor 15 Jahren und ein Kolonkarzinom vor 3 Jahren bekannt. Welche weiterführende Diagnostik ist warum indiziert?
Inlet- und Outlet-Aufnahmen zum Ausschluss einer zusätzlichen Spina-iliaca-Fraktur
Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckens zum Ausschluss einer Metastase als Mitursache der Frakturen
Computertomographie (CT) des Beckens zum Ausschluss einer zusätzlichen Schenkelhalsfraktur
Skelettszintigraphie zum Ausschluss älterer Frakturen
Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckens im Verlauf zum Ausschluss einer sekundären Dislokation
Die Grundlage zur Anwendung der FFP(„fragility fractures of the pelvis“)-Klassifikation von Rommens und Hofmann basiert auf …
der Analyse von CT(Computertomographie)- und MRT(Magnetresonanztomographie)-Daten.
der Analyse von konventionellen Röntgenaufnahmen und CT(Computertomographie)-Daten.
der Analyse von Skelettszintigraphiedaten.
der Analyse von konventionellen Röntgenaufnahmen und MRT(Magnetresonanztomographie)-Daten.
der Analyse von klinischen Untersuchungszeichen.
Bei einer 85-jährigen Patientin wird nach häuslichem Sturz in der Bildgebung eine unverschobene hintere Beckenringfraktur ohne weitere ersichtliche Frakturen diagnostiziert. Um welchen Frakturtyp nach der FFP(„fragility fractures of the pelvis“)-Klassifikation von Rommens und Hofmann handelt es sich vermutlich?
FFP Typ IA
FFP Typ IIC
FFP Typ IIIB
FFP Typ IIA
FFP Typ IVB
Die FFP(„fragility fractures of the pelvis“)-Klassifikation nach Rommens und Hofmann ermöglicht eine Einschätzung der Indikation zum operativen oder konservativen Vorgehen. Bei welchem Frakturtyp ist am ehesten ein operatives Vorgehen indiziert?
FFP Typ IIB
FFP Typ IC
FFP Typ IIIC
FFP Typ IA
FFP Typ IIA
Die operative Stabilisierung von Fragilitätsfrakturen des Beckens mittels transsakralen Stabs verfolgt ein konkretes stabilisierendes Prinzip. Welche Aussage ist richtig?
Das Körpergewicht wird von der lumbalen Wirbelsäule über den Stab in S1 auf die Os ilii und damit auf die Hüftgelenke übertragen.
Die Stabilisierung erfolgt von dem rechten und linken Os pubis auf S1 und ermöglicht damit die Kraftübertragung.
Eine Stabilisierung der Fraktur wird über die verbindende Osteosynthese der Symphyse ermöglicht.
Eine Kraftübertragung erfolgt mit der Frakturversorgung von der lumbalen Wirbelsäule direkt auf die Os ilii.
Eine Stabilisierung ermöglicht die Kraftübertragung vom Os pubis auf das Os ilium und zuletzt auf das Sakrum.
Welches Vorgehen des geschilderten Verfahrens hat eher wenig Einfluss auf die Stabilität, hilft jedoch bei der Vorbeugung einer Implantatlockerung des Transsakralstabs?
Verblockung des Transsakralstabs mittels Mutter und Gegenmutter
Anspannung der Mutter über Unterlegscheiben gegen das posteriore Os ilium
Stabilisierung auch bei einer unilateralen Fraktur des Sakrums
Schienung eines zusätzlich gebrochenen Schambeinastes
Zusätzliche Implantation einer iliosakralen Schraube in S1
Welcher Punkt spricht eher gegen die Versorgung einer Fragilitätsfraktur des Beckens mittels transsakralen Stabs?
Durchmesser des Korridors bei S1 ist doppelt so groß wie das Implantat
Sakrale Dysplasie in der Bildgebung
Schlanke Patienten mit wenig Weichteildeckung
Das Os pubis wurde mit einem Fixateur extern versorgt.
Bilaterale Frakturen des oberen Schambeinastes
Was zählt zu den Punkten, über die die Patienten bei der Versorgung mit transsakralem Stab aufgeklärt werden sollten?
Die Operation erfolgt in Rückenlage.
Die Metallentfernung wird bei der Entlassung bereits geplant.
Zunächst ist eine Bettruhe von 14 Tagen notwendig.
Gefahr der Schädigung der Nervenwurzel L 5 und/oder S1
Das Verfahren ist offenen Verfahren gegenüber überlegen.
Was zählt zu den Punkten, über die die Patienten bei der Versorgung mittels retrograder Schraube aufgeklärt werden sollten?
Eine Implantation mithilfe der Computernavigation ist notwendig.
Die Schraubendicke, nicht die -länge hat Einfluss auf die Stabilität.
Die Metallentfernung erfolgt regelhaft nach Frakturheilung.
Die Operation erfolgt in Bauchlage.
Eine Perforation der Schraube in das Acetabulum
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Rommens, P.M., Wagner, D., Arand, C. et al. Minimal-invasive Stabilisierung von Fragilitätsfrakturen des Beckens mittels transsakralem Stab und retrograder transpubischer Schraube. Oper Orthop Traumatol 34, 153–171 (2022). https://doi.org/10.1007/s00064-022-00763-w
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