Biologisch azetabuläre Defektrekonstruktion beim Hüftendoprothesenwechsel mittels „Impaction Grafting“ und azetabulärem Rekonstruktionsring

Zusammenfassung

Operationsziel

Primärstabile Überbrückung azetabulärer Knochendefekte vom Typ Paprosky IIa und IIb und Rekonstruktion des anatomischen Rotationszentrums. Begleitende Defektrekonstruktion mit homologer Spongiosa in „Impaction-Grafting“-Technik zur Wiederherstellung eines tragfähigen Implantatlagers und „down grading“ der knöchernen Defektsituation im erneuten Revisionsfall.

Indikationen

Azetabuläre Defektsituationen des Pfannenbodens/-erkers bei verbliebener Resttragfähigkeit des Pfannenerkers bei intaktem kaudalem Pfannenrand (Paprosky-Typ IIa, IIb).

Kontraindikationen

Bestehender Hüftgelenksinfekt. Azetabuläre Knochendefekte oder eine nichttragfähige Knochensubstanz, die eine sichere Auflage des metallischen Abstützrings in der Pfanneneingangsebene verhindern.

Operationstechnik

Transglutealer, lateraler Hüftgelenkzugang. Entfernung der gelockerten, azetabulären Prothesenkomponente. Auffräsen des Implantatlagers unter Erhalt des mechanisch stabilen Restknochens. Präparation der homologen Spongiosachips und Impaktierung in die azetabulären Knochendefekte. Einbringen der Pfannendachschale nach Verankerung des kaudalen Hakens in der Inscisura acetabuli. Primärstabile Verankerung mit Platzierung von 1–2 Domschrauben im Kraftvektorverlauf sowie Spongiosaschrauben im Pfannendachbereich. Einzementierung des Polyethyleninlays.

Weiterbehandlung

Mobilisation an 2 Unterarmgehstützen ab dem 1. postoperativen Tag. Teilbelastung mit 20 kg für 6 Wochen postoperativ. Bei nativradiologisch unverändertem Implantatsitz Belastungssteigerung nach 6 Wochen um 10 kg/Woche bis zur Vollbelastung unter Fortführen der Thromboseprophylaxe. Limitation der Hüftflexion auf 90°. Adduktionsvermeidung unter gleichzeitiger Außenrotation in den ersten 6 postoperativen Wochen sowie von Freizeit- und Sportaktivitäten mit Sprung- und axialen Stoßbelastungen für 12 Monate postoperativ. Röntgenkontrollen nach 3, 6 und 12 Monaten und 2-jährliche Verlaufskontrolle.

Ergebnisse

Zwischen 2008 und 2011 wurden 22 konsekutive Patienten mit 23 Implantaten versorgt und über 38 ± 11 Monate nachuntersucht. Prä- vs. postoperativ zeigte sich eine signifikante Steigerung im Harris-Hip-Score (82,2 ± 8,7 vs. 44,7 ± 10,7) und im Merle-d’Aubigné-Score (14,6 ± 1,9 vs. 7,5 ± 1,3). In 21 Fällen radiologischer Nachweis einer Osseointegration; 2 partielle Lysesäume (9 %) in den Zonen I–III nach DeLee und Charnley. Zunehmende trabekuläre Zeichnung im Sinne einer Wiederherstellung der trabekulären Mikroarchitektur im augmentierten Areal zeigten 20 Abstützschalen (87 %), eine stabile Integration bei unveränderter Positionierung des anatomischen Rotationszentrums 21 Abstützschalen (92 %) und eine Implantatmigration 2 Implantate (9 %). Operative Revision im Follow-up bei 3 Prothesen (13 %).

Abstract

Objective

Management of acetabular bone defects Paprosky types IIa and IIb in revision hip arthroplasty by rebuilding the bone stock using impaction bone grafting, primary stable reconstruction with an acetabular reconstruction ring, and restoring the hip center of rotation to its anatomical position.

Indications

Acetabular segmental or combined structural defects in the superior acetabular dome with superior/lateral hip center migration with intact anterior and posterior columns (Paprosky types IIa, IIb).

Contraindications

Acute or chronic infections, severe acetabular bone defects preventing adequate anchorage of the prosthesis—particularly destruction of the posterior column.

Surgical technique

Modified transgluteal, lateral approach to the hip joint. Removal of the loose acetabular component. Complete circumferential exposure of the acetabular rim, while maintaining mechanical stability of the remaining bone. Preparation of the homologous spongiosa chips and reconstruction of the acetabular defect in impaction grafting technique. Implantation of the acetabular reconstruction ring and primary stable fixation with cancellous screws in the acetabular dome. Cemented fixation of a polyethylene inlay.

Postoperative management

Mobilization on 2 underarm crutches from postoperative day 1. Partial weight bearing with 20 kg for 6 weeks postoperatively. If plain radiographs show unchanged seating of the prosthesis after 6 weeks, loading can be increased by 10 kg/week until full weight bearing is achieved; thrombosis prophylaxis is continued throughout. Limitation of hip flexion to 90° during the first 6 weeks, and no adduction and forced external rotation to avoid dislocation. Avoidance of sports involving jumping and axial impact loading for 12 months. Radiologic checkups after 3, 6, and 12 months and, thereafter, every 2 years.

Results

Analysis between 2008 and 2011 involved 22 consecutive patients with a total of 23 prostheses; the mean follow-up was 38 ± 11 months. Compared to the preoperative evaluation, follow-up yielded a significant improvement in the average Harris Hip Score (82.2 ± 8.7 vs. 44.7 ± 10.7) and the Merle d’Aubigné Score (14.6 ± 1.9 vs. 7.5 ± 1.3). Radiological solid osseointegration of the cup was observed in 21 cases; partial radiolucent lines were seen in 2 cases (9 %) in the zones I–III delineated by DeLee and Charnley. In 21 cases (91 %) radiographs confirmed no measurable migration or displacement of the acetabular component and the bone graft was determined to be incorporated on the basis of osseous consolidation within the grafted area in 20 cases (87 %). During follow-up 3 prosthesis (13 %) required revision.