Kombination von VKB-Ersatzplastik und hoher tibialer Umstellungsosteotomie

Zusammenfassung

Operationsziel

Ersatz des vorderen Kreuzbandes (VKB) mit autologem Sehnentransplantat und valgisierende hohe tibiale Osteotomie (HTO) in einer Operation.

Indikationen

Gleichzeitige symptomatische VKB-Insuffizienz und Varusgonarthrose.

Kontraindikationen

Gefahr einer erhöhten Komplikationsrate für ein einzeitiges Vorgehen, z. B. bei Bewegungseinschränkung durch Weichteilkontrakturen, bei Insuffizienz einer schon einmal durchgeführten VKB-Plastik durch fehlplatzierte Bohrkanäle, vorbestehender Tunnelerweiterung mit der Gefahr der langstreckigen Konfluenz der Bohrkanäle und stattgehabter Infektion. Varusgonarthrose mit Kuhlenbildung des medialen Kondyl im posteromedialen tibialen Kompartiment („knee abuser“). Ausgeschlossen werden müssen HKB-Insuffizienz, laterale oder posterolaterale Instabilität, laterale Arthrose.

Operationstechnik

Osteotomie: Längsverlaufender Hautschnitt medial der Tuberositas tibiae von ca. 2 cm kaudal der Gelenkebene nach distal. Entnahme der Semitendinosussehne und bei Bedarf zusätzlich der Grazilissehne und Präparation zum Transplantat. Unterfahren und vorsichtige Mobilisation der Semitendinosus- und Grazilissehne mit einem Raspatorium. Die distal der Osteotomie liegenden langen Anteile des oberflächlichen Innenbands werden komplett mobilisiert. Einbringen von 2 parallelen Kirschner-Drähten entlang der axialen Osteotomieebene bis zur lateralen Kortikalis. Die Drähte beginnen auf einer Höhe etwa 4–5 cm kaudal des medialen Tibiaplateaus und verlaufen zum lateralen Scharnier aufsteigend bis zu einem Punkt etwa 2 cm kaudal des lateralen Tibiaplateaus. Erst frontale, dann axiale Osteotomie mit einer oszillierenden Säge. Öffnung des Osteotomiespalts bis zum gewünschten Korrekturziel mit einem Osteotomiespreizer. Kontrolle der neuen mechanischen Achse. Fixation der Osteotomie mit einer winkelstabilen Platte (PPP Arthrex, TomoFix Synthes). Bei distaler frontaler Osteotomie zusätzlich Fixation des Tuberositasfragments mit 2 bikortikalen Zugschrauben. Arthroskopie: Positionieren eines 2,4-mm-Kirschner-Drahts im Zentrum der verbliebenen femoralen ACL-Insertion und Bohrung entsprechend dem Graft-Durchmesser. Setzen eines 2,4-mm-Kirschner-Drahts im Zentrum der verbliebenen tibialen ACL-Insertion und Bohrung. Stufenweises Überbohren auf Transplantatstärke. Bei Bohrerkontakt mit einer der proximalen Schrauben der HTO-Platte, Entfernen der betreffenden Schraube und Verwenden einer kürzeren Schraube (Kontrolle mittels Tunneloskopie). Einzug des Transplantats und Fixierung mit einem Plättchen-Faden-Konstrukt femoral und einer bioresorbierbaren Interferenzschraube sowie einer kortikalen Ankerschraube für die Armierungsfäden tibial.

Weiterbehandlung

Die Weiterbehandlung erfolgt bezüglich der Belastung analog zu isolierten Osteotomien, bezüglich der erlaubten Bewegungsausmaße analog zu einem isolierten VKB-Ersatz.

Abstract

Objective

Replacement of the anterior cruciate ligament (ACL) with an autologous tendon together with a high tibial osteotomy (HTO) in one operation.

Indication

Simultaneous symptomatic ACL insufficiency and symptomatic varus osteoarthritis.

Contraindications

Risk of a higher complication rate for a one-stage procedure, e.g., in loss of motion due to soft tissue contracture, loss of motion due to insufficiency of a existent ACL replacement with tunnel malplacement, tunnel widening of an existent ACL replacement with the risk of tunnel confluence, infection in a former operation. Varus osteoarthritis with a hollow posteromedial tibial plateau (knee abuser). Exclusion criteria include PLC insufficiency, lateral or posterolateral instability, lateral arthritis.

Surgical technique

Osteotomy: placement of the two K-wires from the medial tibia about 4–5 cm below the medial tibial plateau towards the lateral hinge about 2 cm below the lateral tibial plateau. Mobilization of the long fibers of the medial collateral ligament distal of the osteotomy, mobilization of the pes anserinus tendons. Frontal and axial osteotomy with an oscillating saw. Completion and opening of the osteotomy with chisels. Opening of the osteotomy with a spreader according to the new leg axis of the preoperative planning. Fixation of the osteotomy with an angle stable plate (PPP Arthrex, Tomofix Synthes). In case of a distal osteotomy of the hiberosity fixation with 2 screws. Arthroscopy: positioning of a 2.4 mm K-wire in the center of the remnant femoral ACL insertion, cannulated drilling according to the graft diameter. Positioning of a 2.4 mm K-wire in the center of the remnant tibial ACL insertion, cannulated drilling. In the case of interference of the tibial tunnel with one of the osteotomy screws, removal of the screw and finishing of the tunnel preparation. Measurement of the length and insertion of the respective osteotomy screw. Insertion of the graft and fixation with a button-wire construct at the femur and with a bioabsorbable interference screw and a lag screw at the tibia.

Postoperative management

Postoperative management relating to weight bearing rehabilitation follows osteotomy rules, while range of motion rehabilitation follows the ACL protocol.