Zuklappende supratuberositäre Tibiakopfvalgisationsosteotomie

Zusammenfassung

Operationsziel

Harmonisierung der femorotibialen Knorpelbelastung durch Verlagerung der mechanischen Tragachse des Beins in das laterale Kniekompartiment. Vermeidung oder Hinauszögern des alloarthroplastischen Kniegelenkersatzes bei medialer Gonarthrose.

Indikationen

Symptomatische mediale Gonarthrose. Posttraumatische femorotibiale Varusdeformitäten. Knorpelrekonstruktionen femorotibial medial.

Kontraindikationen

Pangonarthrose mit Chondromalazie ≥III° (nach Outerbridge, 1961) im zu belastenden lateralen femorotibialen Gelenkkompartiment. Totaler/subtotaler Außenmeniskusverlust. Patellofemorale Arthrose mit Streckdefizit > 10°. Femorale Varusdeformität. Knieinstabilitäten. Fortgeschrittene Osteoporose. Neuropathien. Risiken einer adäquaten Knochenheilung. Starkes Übergewicht (BMI > 30 kg/m²).

Operationstechnik

Präoperative Planung nach Ist-Soll-Analyse (nach Strecker, 2002) mit maximaler und minimaler Korrekturvariante (nach Müller und Strecker, 2008). Kniearthroskopie zur Beurteilung der Knorpelqualität. Bei Valgisationen > 10° schräge Fibulaosteotomie am Übergang vom mittleren zum distalen Fibuladrittel. Für die Tibiakopfosteotomie Darstellen des lateralen Tibiakopfs, subperiostales Ablösen des M.-tibialis-anterior-Ursprungs bis zur laterodorsalen Tibiakante. Unterfahren des Lig. patellae, Einkerben der Tuberositas tibiae, Einbohren von 2 Kirschner-Drähten im definitiv gewählten Valgisationswinkel von lateral, Vormodellieren einer 5-Loch-DC-Platte (DCP) im Korrekturwinkel. Subtraktive Keilosteotomie mit oszillierender Säge unter Schutz von Hohmann-Hebeln dorsal und ventral. Hierbei Schonung der medialen Tibiakopfkortikalis, Knochenkeilentnahme. Fixieren der vorgebogenen DCP im proximalen Plattenloch. Sanftes Schließen der Osteotomie durch Einsetzen einer schräg verlaufenden „Spielschraube“ im distalen Plattenloch. Komplettieren der Osteosynthese durch 2 interfragmentäre Zugschrauben. Auswechseln der „Spielschraube“. Bei Fibulaosteotomie ggf. Nachresektion bei Überlänge.

Weiterbehandlung

Am 1. postoperativen Tag Verbandswechsel, Drainagezug, Röntgenkontrolle und Mobilisation. Teilbelastung 20 kg für 4 Wochen postoperativ, anschließend Belastungsaufbau mit 20 kg/Woche in Abhängigkeit von klinischen und radiologischen Befundkontrollen. CPM-Schiene. Zunächst passive, dann assistierte und aktive Krankengymnastik. Die ersten 4 postoperativen Wochen niedermolekulares Heparin.

Ergebnisse

Zwischen Januar 2006 und Dezember 2008 wurden bei den 50 operierten Patienten (27 Männer, 23 Frauen, mittleres Alter 44 Jahre) in 43 Fällen arthroskopische Maßnahmen und bei 10 Patienten eine Fibulaosteotomie durchgeführt. Der valgisierende Korrekturwinkel lag bei 8,4° (6–13°). Keine intraoperativen Komplikationen, eine Revision mit Spongiosaplastik wegen Pseudarthrose.

Abstract

Objective

Well-balanced charge of femoral and tibial cartilage by lateral transfer of the mechanical leg axis in osteoarthritis of the medial compartment and of genu varum.

Indications

Symptomatic medial compartment osteoarthritis (MCOA). Posttraumatic varus deformity. Varus malalignment and planned reconstructive procedures of the cartilage in the medial knee compartment.

Contraindications

Cartilage lesion grade ≥III° (according to Outerbridge, 1961) in the lateral compartment. State after lateral meniscectomy. Patellofemoral osteoarthritis with extension lag > 10°. Femoral varus deformity. Knee instabilities. Advanced osteoporosis. Neurological disorders. General risks of adequate bone healing. Obesity (BMI > 30 kg/m²).

Surgical technique

Preoperative planning according to true-nominal analysis (according to Strecker, 2002) including a maximum and minimum extent of mechanical axis correction (according to Müller and Strecker, 2008). Arthroscopy of the knee to determine the cartilage status. In high tibial closed wedge valgus osteotomies > 10° an oblique osteotomy of the distal diaphyseal fibula is mandatory. Lateral approach and preparation of the tibial head. Partial osteotomy of the proximal tibial tuberosity. Defined angle of valgisation fixed by two laterally introduced K-wires. Bending of a 5-hole DC-plate (DCP). Transversal osteotomy with oscillating saw, medial cortex of tibial head remaining intact. Fixation of pre-bent DCP in the proximal hole. Gentle closing of osteotomy gap with distal cortical “play screw” in plate hole 5. Compression of the osteotomy gap with two interfragmentary screws in holes 2 and 3. Completion of internal fixation and change of “play screw”. In case of fibula osteotomy, further resection and internal fixation.

Postoperative management

First day after surgery: removal of drainage, x-ray control, mobilization. Partial weight bearing of 20 kg during 4 weeks postoperatively followed by 20 kg additional load per week according to clinical and radiological findings. Physical training with active and passive motion exercises. Low-molecular-weight heparin for at least 4 weeks.

Results

Between January 2006 and December 2008, procedure performed in 50 patients (27 men, 23 women, mean age 44 years); arthroscopic treatment in 43 patients, and osteotomy of the fibula in 10 patients. The valgus correction was 8.4° (6–13°). No complication during surgery. One non-union was treated by cancellous bone grafting.