Ipsilateral free semitendinosus tendon graft with interference screw fixation for minimally invasive reconstruction of chronic tears of the Achilles tendon

Abstract

Objective

Minimally invasive ipsilateral semitendinosus reconstruction of large chronic tears aims to be advantageous for the patient in terms of plantar flexion recovery, anthropometric measures, fast return to daily and sport activity, is safe, with low donor site co-morbidities, low risks of wound complications and neurovascular injuries.

Indications

Tendon gaps greater than 6 cm and in cases of revision surgery (rerupture).

Contraindications

Diabetes, vascular diseases, previous anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction using ipsilateral semitendinosus tendon graft.

Surgical technique

The semitendinosus tendon is harvested through an incision in the medial aspect of the popliteal fossa, and the proximal stump is exposed and mobilized through an incision performed 2 cm proximal and medial to the palpable tendon gap. We repeat the same steps distally, approaching the distal stump of the tendon through a 2.5 cm longitudinal incision made 2 cm distal and just anterior to the lateral margin of the distal stump. Through the distal incision, we expose the Kager’s space and the postero-superior corner of the osteotomized calcaneum. We drill a bone tunnel into the calcaneum from dorsal to plantar using a cannulated headed reamer. The semitendinosus tendon graft is passed into the proximal stump through a medial-to-lateral small incision, its two ends are moved distally, and finally it is pulled down and shuttled through the bone tunnel. The construct is fixed to the calcaneum using an interference screw.

Postoperative management

Immobilization in a below the knee plaster cast with the foot in plantar flexion for 2 weeks, weight bearing on the metatarsal heads as tolerated, use elbow crutches, and keep the knee flexed. At 2 weeks, plaster removed, and rehabilitative exercises started, walker cast allowed.

Results

Between 2008 and 2010, the procedure was performed on 28 consecutive patients (21 men and 7 women, median age 46 years). At the 2-year follow-up, average ATRS scores significantly improved (p < 0.0001) compared to average preoperative scores with good to excellent outcomes for 26 out of 28 patients (93 %); the maximum calf circumference also improved considerably whereby no clinical or functional relevance compared to the contralateral side observed. Of the 28 patients 16 (57 %) could practice sport at the same preinjury level, whereby 1 patient experienced persistent pain over the distal wound, which ameliorated after desensitization therapy.

Zusammenfassung

Ziel

Die minimal-invasive ipsilaterale Semitendinosusrekonstruktion großer chronischer Rupturen hat zum Ziel, für den Chirurgen angenehm und für den Patienten vorteilhaft zu sein, und zwar in Bezug auf die Erholung der Plantarflexion, anthropometrische Parameter und eine schnelle Wiederaufnahme von Alltags- und Sportaktivitäten. Dabei ist sie sicher, geht mit geringer Komorbidität an der Entnahmestelle und einem geringen Risiko von Wundkomplikationen und Gefäß-Nerven-Verletzungen einher.

Indikationen

Sehnendefekte von mehr als 6 cm und bei Revisionseingriffen (Reruptur).

Kontraindikationen

Diabetes, Gefäßerkrankungen, vorangegangene Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands (ACL) unter Verwendung eines ipsilateralen Semitendinosussehnentransplantats.

Operationstechnik

In Bauchlage wird die Semitendinosussehne mittels einer Inzision von 2 cm medial über der Fossa poplitea entnommen, der proximale Stumpf dargestellt, von Narben- und fibrotischem Gewebe befreit und mittels einer Längsinzision von 3 cm, die 2 cm proximal und medial des tastbaren Sehnendefekts erfolgt, mobilisiert. Distal werden dieselben Schritte wiederholt, wobei der distale Sehnenstumpf über eine Längsinzision von 2,5 cm, die 2 cm distal und direkt anterior des Seitenrands des distalen Stumpfs erfolgt, entnommen wird. Über die distale Inzision wird der Kager-Raum dargestellt und die posterosuperiore Ecke des Kalkaneus osteotomiert. Mit einer kanülierten Kopffräse wird von dorsal nach plantar ein Knochentunnel in den Kalkaneus gebohrt. Das Semitendinosussehnentransplantat wird über eine kleine Inzision von medial nach lateral in den proximalen Stumpf eingeführt. Die beiden Enden werden nach distal und dann durch den Knochentunnel nach unten gezogen. Die Konstruktion wird mit einer Interferenzschraube am Kalkaneus befestigt.

Weiterbehandlung

Immobilisierung für 2 Wochen mit einem Unterschenkelgips und dem Fuß in Plantarflexion, mit einer Belastung der Metatarsalköpfchen je nach Verträglichkeit, Verwendung von Unterarmgehstützen und Beugehaltung des Knies. Nach 2 Wochen Gipsabnahme und Rehabilitationsübungen; Tragen eines Gehgipses erlaubt.

Ergebnisse

Zwischen 2008 und 2010 wurde dieser Eingriff bei 28 konsekutiven Patienten (21 Männer, 7 Frauen, Durchschnittsalter 46 Jahre) durchgeführt. Nach 2 Jahren Nachbeobachtung hatte sich der durchschnittliche ATRS-Score gegenüber präoperativ signifikant verbessert, mit guten oder ausgezeichneten Ergebnissen bei 26/28 Patienten (93 %). Auch der maximale Wadenumfang hatte sich deutlich gebessert, dabei war der signifikante Unterschied gegenüber der kontralateralen Seite nicht klinisch oder funktionell relevant. Insgesamt 16/28 Patienten konnten (57 %) Sport auf einem Niveau wie vor der Verletzung treiben, bei 1 Patienten bestanden anhaltende Schmerzen über der distalen Wunde, die sich nach Desensibilisierung besserten.