Der distal gestielte adipofasziale Suralislappen zur Rekonstruktion von Defekten der distalen unteren Extremität

Zusammenfassung

Operationsziel

Problemwunden im distalen Drittel der unteren Extremität sind eine Herausforderung für die operative Therapie. Die Technik der distal gestielten adipofaszialen A.-suralis-Lappenplastik ist eine einfache und sichere Modifikation der klassischen A.-suralis-Insellappenplastik und ermöglicht somit eine einfache Rekonstruktion innerhalb dieser Problemzone. Das chirurgische Ziel besteht in einer Weichteilrekonstruktion mit lokalem belastungs- und einpassungsfähigem Gewebe in Kombination mit einer Hauttransplantation bei geringer Hebedefektmorbidität.

Indikationen

Defekte im distalen Drittel des Unterschenkels mit Ferse und Teilen des Fußrückens bei exponierten neurovaskulären Strukturen, Knochen, Gelenken und Sehnen bis zu einer Breite von 8 cm, insbesondere bei fehlenden oder ungünstig gelegenen Hautperforatoren.

Kontraindikationen

Ischämie der Extremität (pAVK III–IV) insbesondere bei Verschluss der peripheren Fibularisstrombahn, postthrombotisches Syndrom mit Verschluss der V. saphena parva, chronisches Lymphödem.

Operationstechnik

Präparation der Gefäßachse des distal gestielten Lappens (V. saphena parva, A. und N. suralis) mit der umgebenden Fascia cruris und dem subkutanen Fettgewebe ohne Mitnahme einer Hautinsel. Drehpunkt ist die am weitesten distal gelegene Verbindung der Begleitarterie des N. suralis mit dem Gefäßnetz der Retromalleolarregion und der A. fibularis etwa 3 Querfinger proximal des Malleolus lateralis. Der Lappen kann nach proximal bis in die Fossa poplitea ausgedehnt werden. Nach Hebung des Lappens kommt es zu einer Flussumkehr in der V. saphena parva. Die Entnahmestelle wird primär verschlossen, der Lappen wird mit Spalthaut bedeckt.

Nachbehandlung

Postoperative Elevation des operierten Beins für 5 Tage, dann Lappentraining.

Ergebnisse

Zwischen 1997 und 2012 wurde diese Technik bei 104 konsekutiven Patienten zur Defektdeckung am distalen Unterschenkeldrittel verwendet. Es konnte eine Gesamteinheilungsrate von 91 % erzielt werden. Zwei Patienten mussten bei Lappenverlust in Unterschenkelhöhe amputiert werden. Bei 3 weiteren Patienten musste eine freie Lappenplastik (2-mal anterolateraler Oberschenkellappen, 1-mal lateraler Oberarmlappen) nach Nekrose des Suralislappens durchgeführt werden.

Abstract

Objective

Problematic tissue defects in the distal one-third of the lower leg represent a special challenge for the operative therapy. The distally based adipofascial sural artery flap is a safe and effective modification of the classical fasciocutaneous sural artery flap technique and makes the reconstruction in this problematic area more feasible. The surgical aim is soft tissue reconstruction with local tissue avoiding free tissue transfer.

Indications

Complex or chronic wounds (maximum width of 8 cm) of the distal lower leg with exposed bone, joints, tendons, and/or neurovascular structures, especially in cases of missing skin perforators.

Contraindications

Arterial vascular disease (stage III–IV), especially peroneal artery occlusion. Postthrombotic syndrome with occlusion of the small saphenous vein. Chronic lymphedema.

Surgical technique

Preparation of the vascular pedicle of the distally based flap (including small saphenous vein, sural artery and nerve), the adjacent crural fascia and the subcutaneous fat without a skin island. The pivot point is about 6 cm cranial to the malleolus lateralis. The flap can be raised proximally up to the heads of the gastrocnemius muscle. After harvesting the flap there will be a change in blood flow direction in the small saphenous vein. The donor site can be closed primarily. The flap is covered with meshed split skin graft at the end of surgery.

Postoperative management

Strict elevation of the extremity for 5 days, then flap conditioning.

Results

Between 1997 and 2012, this technique was used in 104 consecutive patients with soft tissue defects in the distal one-third of the lower leg. Flap survival was achieved 91 patients. In 2 patients amputation of the lower leg was necessary at the mid tibia level. In 3 cases flap necrosis occurred, requiring free tissue transfer.