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Marknagelung distaler Unterschenkelfrakturen am Beispiel des ExpertTM Tibianagels

Intramedullary nailing of the distal tibia illustrated with the ExpertTM tibia nail

  • Operative Techniken
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Operative Orthopädie und Traumatologie Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Operationsziel

Wiederherstellung von Achse, Länge und Rotation des Unterschenkels. Übungsstabilität der Osteosynthese. Frühfunktionelle Übungsbehandlung mit Erhalt der Gelenkbeweglichkeit. Zuverlässige Knochenbruchheilung bei offenen und geschlossenen Frakturen.

Indikationen

Geschlossene und offene isolierten Tibia- und Unterschenkelschaftfrakturen distal des Isthmus (AO 42), extraartikuläre Frakturen der distalen Tibia (AO 43 A1/A2/A3), Segmentfrakturen der Tibia mit Fraktur im Bereich der distalen Tibia sowie intraartikulär einfache Frakturen der distalen Tibia (AO 43 C1) ohne Impression der Gelenkfläche in Verbindung mit weiteren Implantaten.

Kontraindikationen

Patienten in schlechtem Allgemeinzustand, Kniebeugefähigkeit von weniger als 90°, Patienten mit ipsilateraler Knietotalendoprothese, Weichteilinfekt im Bereich des prätibialen Nageleintritts, Markraumphlegmone der Tibia und komplexe Frakturen der distalen Gelenkfläche mit Impression (AO 43 C1/C2/C3).

Operationstechnik

Primär geschlossene Reposition der Tibiafraktur vorzugsweise auf dem Extensionstisch oder mit Distraktor oder Fixateur externe Rahmen. Einsatz von Repositionshilfen wie sterile Tücher oder über Stichinzisionen gesetzte große Weberzangen. Nur im Einzelfall muss in offener Technik reponiert werden. Im Bedarfsfall Einsatz von additiven Osteosynthesen wie perkutan eingebrachte Kleinfragmentschrauben, Pollerschrauben oder Kirschner-Drähte. Eröffnen der proximalen Tibia in Verlängerung des Markraums. Einbringen des ExpertTM Tibianagels (ETN; Synthes GmbH, Oberdorf, Schweiz) in kanülierter oder Frei-Hand-Technik mit Aufbohren des Markraums. Kontrolle der Achse, Länge und Rotation der Extremität. Distales Verriegeln mit dem röntgendurchlässigen Winkelgetriebe und proximale Verriegelung über den Zielbügel.

Weiterbehandlung

Freigabe der Gelenkbeweglichkeit von oberem Sprunggelenk und Kniegelenk unmittelbar postoperativ. Mobilisation unter Teilbelastung des Beins mit bis zu 20 kg Sohlenkontakt an Unterarmgehstützen. Nach 6 Wochen radiologische Verlaufskontrolle und schrittweise Belastungssteigerung. Bei einfachen Frakturen mit guter knöcherner Abstützung ist vollbelastende Mobilisierung nach Maßgabe des Schmerzes bis zum Ende der 6. Woche anzustreben.

Ergebnisse

Zwischen Juli 2004 und Mai 2005 wurden 180 Patienten in eine multizentrische Studie bei einer Nachuntersuchungsrate von 81% nach einem Jahr eingeschlossen. Davon lagen 91 Frakturen (50,6%) im distalen Drittel. In diesem Segment lag die Rate an verzögerten Heilverläufen bei 10,6%. Achsenfehlstellungen von  > 5° wurden in 5,4% beobachtet. Eine sekundäre Achsenabweichung nach initial gutem Repositionsergebnis trat lediglich in 1,1% der Fälle auf. Das Implantat-spezifische Risiko für Bolzenbrüche lag bei 3,2%. Eine tiefe Infektion trat in einem Fall auf. Wurde die zusätzlich eine Fibulaverplattung durchgeführt, ergab sich ein 8-fach erhöhtes Risiko für eine verzögerte Knochenbruchheilung (95%-KI: 2,9–21,2, p< 0,001). Lag die Fibulafraktur auf gleicher Höhe mit der Tibiafraktur erhöhte sich das Risiko durch die Verplattung sogar auf das 14-fache (95%-KI: 3,4–62,5, p< 0,001). Aus biomechanischer Sicht bringt bei Unterschenkelfrakturen mit suprasyndesmaler Fibulafraktur eine zusätzliche Verplattung der Fibula keine erhöhte Stabilität. Bei Verwendung des ETN kann aufgrund der verbesserten Verriegelungsmöglichkeiten auf die Fibulaverplattung verzichtet werden, Weichteilprobleme und potentiell verzögerte Knochenbruchheilung können vermieden werden.

Abstract

Objective

Restoration of axis, length, and rotation of the lower leg. Sufficient primary stability of the osteosynthesis for functional aftercare and to maintain joint mobility. Good bony healing in closed and open fractures.

Indications

Closed and open fractures of the tibia and complete lower leg fractures distal to the isthmus (AO 42), extraarticular fractures of the distal tibia (AO 43 A1/A2/A3), segmental fractures of the tibia with a fracture in the distal tibia, and certain intraarticular fractures of the distal tibia without impression of the joint line with the use of additional implants (AO 43 C1)

Contraindications

Patient in reduced general condition (e.g., bed ridden), flexion of the knee of less than 90°, patients with knee arthroplasty of the affected leg, infection in the area of the nail’s insertion, infection of the tibial cavity, complex articular fractures of the proximal or distal tibia with joint depression.

Surgical technique

Closed reduction of the fracture preferably on a fracture table or using a distractor or an external fixation frame. If necessary, use pointed reduction clamps or sterile drapery. In some cases, additional implants like percutaneous small fragment screws, poller screws or k-wires are helpful. Open reduction is rarely necessary and must be avoided. Opening of the proximal tibia in line with the medullary canal. Canulated insertion of the ExpertTM tibia nail (ETN; Synthes GmbH, Oberdorf, Switzerland) with reaming of the medullary canal. Control of axis, length, and rotation. Distal interlocking with the radiolucent drill and proximal interlocking with the targeting device.

Postoperative management

Immediate mobilization of ankle and knee joint. Mobilization with 20 kg weight-bearing with crutches. X-ray control 6 weeks postoperatively and increased weight-bearing depending on the fracture status. In cases with simple fractures, good bony contact, or transverse fracture pattern, full weight-bearing at the end of week 6 is targeted.

Results

Between July 2004 and May 2005, 180 patients were included in a multicenter study. The follow-up rate was 81% after 1 year. Of these, 91 fractures (50.6%) were located in the distal third of the tibia. In this segment, the rate of delayed union was 10.6%. Malalignment of > 5° was observed in 5.4%. A secondary malalignment after initial good reduction was detected in only 1.1% of all cases. The implant-specific risk for screw breakage was 3.2%. One patient sustained a deep infection. If additional fibula plating was performed an 8-fold higher risk for delayed bone healing was observed (95%CI: 2.9–21.2, p< 0.001). If the fracture of the fibula was at the same height as on the tibia, the risk for delayed healing was even 14-fold (95%CI: 3.4–62.5, p< 0.001). Biomechanically plating of the fibula does not increase stability in suprasyndesmal distal tibia-fibular fractures treated with an intramedullary nail. Using the ETN with its optimized locking options, fibula plating is not recommended, thus, avoiding soft tissue problems and potentially delayed bone healing.

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Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Authors and Affiliations

  1. Universitätsklinik für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie, Medizinische Universität Innsbruck, Anichstr. 35, 6020, Innsbruck, Österreich

    R. El Attal, R. Rosenberger, V. Smekal & M. Blauth

  2. Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum Worms, Worms, Deutschland

    M. Hansen

  3. Klinik für Unfallchirurgie, Johannes Gutenberg-Universität, Mainz, Deutschland

    P.M. Rommens

Authors
  1. R. El Attal
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  2. M. Hansen
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  3. R. Rosenberger
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  4. V. Smekal
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  5. P.M. Rommens
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  6. M. Blauth
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El Attal, R., Hansen, M., Rosenberger, R. et al. Marknagelung distaler Unterschenkelfrakturen am Beispiel des ExpertTM Tibianagels. Oper Orthop Traumatol 23, 397–410 (2011). https://doi.org/10.1007/s00064-011-0071-5

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