Die Rekonstruktion der Kahnbeinpseudarthrose mit avaskulärem proximalen Fragment mit freiem mikrovaskulär gestielten Beckenkammtransplantat

Zusammenfassung

Operationsziel

Ziel des Verfahrens ist die Ausheilung des Skaphoids in möglichst anatomischer Form nach Ausräumung der Pseudarthrose und Ersatz des osteonekrotischen Kahnbeinanteils durch einen vaskularisierten autologen Knochenspan aus dem Beckenkamm.

Indikationen

Pseudarthrose des Kahnbeins mit nekrotischem Fragment bei SNAC ("scaphoid nonunion advanced collapse") < 1. Pseudarthrose nach erfolgloser Voroperation.

Kontraindikationen

Fortgeschrittene Arthrose des Carpus (SNAC > 1). Anomalien, Erkrankungen, Vorschäden des Gefäßsystems.

Mangelnde Compliance.

Reduzierter Allgemeinzustand.

Operationstechnik

Operationsverfahren nach Pechlaner et al.: Entnahme eines kortikospongiösen Knochenspans aus dem vorderen Darmbein samt seiner Gefäßversorgung über die Arteria circumflexa ilium profunda. Aushöhlen des nekrotischen Kahnbeinareals, Anpassen des Beckenspans, Einfalzen und Stiftfixierung desselben, mikrochirurgischer Gefäßanschluss an der Arteria radialis.

Weiterbehandlung

Gepolsterter Oberarmgipsverband, gefenstert bis zur Wundheilung, befristet für 4 Wochen. Anschließend Unterarmgipsverband mit Einschluss des Daumengrundglieds bis Ende der 12. Woche. Im Weiteren funktionelle Therapie der Hand mit zunehmender Belastung. Bei starker manueller Belastung feste Stützmanschette für weitere 3–6 Monate.

Ergebnisse

Dieses Verfahren wird seit 1985 an der eigenen Klinik angewendet und wurde in mehreren Studien evaluiert. Mit dem freien mikrovaskulären Beckenkammspan ließ sich in Langzeituntersuchungen bei 85% der Patienten mit Kahnbeinpseudarthrose mit avaskulärem proximalen Kahnbeinfragment und selbst bei 80% der Patienten mit kleinem avaskulären proximalen Polfragment ein Durchbau erzielen. Bei pseudarthrotischer Heilung nach Kahnbeinverschraubung konnten die Autoren im mittelfristigen Nachuntersuchungsintervall in 93% einen Durchbau der Pseudarthrose beobachten.

Abstract

Objective

The goal of the procedure is osseous healing of the scaphoid in an anatomic position and replacement of necrotic bone at the site of the scaphoid nonunion by a vascularized iliac bone graft.

Indications

Scaphoid nonunion with necrotic fragment in SNAC (scaphoid nonunion advanced collapse) < 1. Nonunion following previous surgery.

Contraindications

Pattern of advanced carpal collapse (SNAC > 1). Malformation, disease or previous injury of the vascular system.

Poor compliance.

Reduced general health.

Surgical Technique

Principles of the surgical technique according to Pechlaner et al.: harvesting of a corticocancellous bone graft from the anterior iliac crest with a nutrient vascular bundle from the deep circumflex iliac artery, debridement of the necrotic scaphoid, press-fit fixation of the tailored graft, pin fixation, and microvascular anastomosis to the radial artery.

Postoperative Management

Fixation in an upper-arm cast for 4 weeks, followed by lower-arm cast fixation including the thumb to the interphalangeal joint until week 12. Physiotherapy. Wrist splinting in patients enforced to heavy manual load.

Results

The described procedure has been practiced at the own institution since 1985 and evaluated in different studies. Using a free vascularized iliac bone graft, union could be achieved in 85% of patients with avascular scaphoid nonunion and in 80% with avascular proximal pole nonunion. The nonunion can be bridged in 93% following failed previous scaphoid screw fixation.