Zusammenfassung
Operationsziel
Verbesserung der Gelenkkongruenz bei fehlverheilten Frakturen des lateralen Tibiaplateaus, Schmerzreduktion, Vorbeugung einer Arthrose.
Indikationen
Valgusfehlstellung der proximalen Tibia und damit verbundene intraartikuläre Impression des Tibiaplateaus
Kontraindikationen
Patienten in schlechtem Allgemeinzustand.
Hochgradiges Defizit der Kniegelenkfunktion.
Patientenalter > 65 Jahre.
Chronische Infektion.
Weichteilprobleme.
Unfähigkeit des Patienten, die Extremität nach der Operation abrollend zu belasten.
Operationstechnik
Tangentiale Osteotomie des mittlerer Fibuladrittels. Gerader lateraler oder parapatellarer Zugang zur lateralen proximalen Tibia. Laterale Arthrotomie des Kniegelenks. Proximale keilförmige öffnende („open wedge‘ Osteotomie der Tibia. Intraartikuläre Korrektur der Impression des lateralen Tibiakondylus durch subchondrales Einstößeln von Spongiosa. Beurteilung der Achsenverhältnisse des Beins. Interposition kortikospongiöser Knochentransplantate zur Stützung der öffnenden Osteotomie. Bei Bedarf interne Fixation.
Weiterbehandlung
Kontinuierliche passive Bewegung bis 90° Flexion ab dem 1. postoperativen Tag. Nach Anlage einer stabilisierenden Schiene dürfen die Patienten 8 Wochen abrollend mobilisieren. Nach radiologischer Knochenheilung schrittweiser Aufbau der Belastung.
Ergebnisse
Zwischen 1977 und 1998 wurden 23 Patienten operiert. Zwei Fehlschläge waren zu verzeichnen, wovon einer in einer Arthrodese und der andere in einem totalen Gelenkersatz mündete. Nach durchschnittlich 14 Jahren (5–6 Jahre) wurden 21 Patienten nachuntersucht. Zwei Patienten litten unter einer signifikanten Verschlechterung der Arthrose, vier Patienten wiesen eine leicht progrediente Knorpeldegeneration auf, und bei 15 Patienten war das Ausmaß des Gelenkverschleißes unverändert. Durchschnittlich konnten der tibiofemorale Winkel um 8,6° (13–14,4°), die Tibiakopfimpression um 6 mm (4–9 mm) und der Bewegungsumfang um 12° (0–20°) verbessert werden. Pseudarthrosen fanden sich nicht.
Abstract
Objective
Improvement of joint congruency in malunited lateral tibial plateau fractures, reduction of pain, prevention of osteoarthritis.
Indications
Valgus malalignment of the proximal tibia combined with intraarticular depression of the tibial plateau.
Contraindications
Patients in poor general condition.
Severe loss of knee function
Elderly patients (> 65 years).
Chronic infection.
Soft-tissue problems,
Inability to perform non-weight bearing after the operation
Surgical Technique
Oblique osteotomy of the middle third of the fibula. Straight lateral or parapatellar approach to the lateral proximal tibia. Lateral arthrotomy of the knee joint. Proximal open wedge osteotomy of the tibia. Intraarticular correction of the depressed lateral tibial plateau through subchondral impaction of cancellous bone grafts. Evaluation of leg alignment. Interposition of bicorticocancellous bone grafts to maintain the open wedge osteotomy. Internal fixation, if necessary.
Postoperative Management
Continuous passive motion to 90° of flexion from the 1st postoperative day. After application of a stabilizing brace, patients are allowed toe-touch weight bearing for 8 weeks. After radiologic bony healing has occurred, patients are allowed to increase weight bearing stepwise.
Results
Between 1977 and 1998, 23 patients were operated on. There were two failures resulting in one arthrodesis and one total knee arthroplasty. After an average of 14 years (5–6 years) 21 patients were followed up. Two patients suffered from severe progression of osteoarthritis after the osteotomy, four had some progression of cartilage degeneration, and 15 presented without changes in osteoarthritis. Mean difference in pre- and postoperative tibiofemoral angle was 8.6° (range 13–4.4°), mean difference in pre- and postoperative depression 6 mm (range 4–9 mm), and mean difference in pre- and postoperative range of motion 12° (range 0–20°). There were no nonunions.
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Vorbemerkungen
Die posttraumatische Arthrose des Kniegelenks stellt eine bekannte Komplikation nach offener Reposition und interner Fixation von Frakturen des Tibiaplateaus dar und entsteht entweder durch mangelhafte Kongruenz der Gelenkflächen oder infolge primärer Knorpelverletzungen. Laut AO-Dokumentation leiden etwa 10% aller in unserer Institution behandelten Patienten mit Frakturen des Tibiaplateaus im weiteren Verlauf an einer Kniegelenkarthrose. Eine erfolgreiche Behandlung dieses oft mit schlechten Weichteilverhältnissen einhergehenden Krankheitsbildes ist technisch schwierig und umfasst das arthroskopische Débrid ement, die Arthrodese des Kniegelenks und den vollständigen Gelenkersatz [4, 5, 8].
Nach konservativer oder unvollständiger operativer Rekonstruktion des Tibiaplateaus können Pseudarthrosen und eine Gelenkinkongruenz entstehen. Eine rekonstruktive Behandlungsstrategie zur Verhinderung einer fortschreitenden posttraumatischen Arthrose wird in der Literatur nur selten erwähnt [2, 3, 6]. Das Ziel einer solchen Technik ist sowohl die Wiederherstellung der Gelenkkongruenz als auch die Verbesserung der ligamentären Stabilität durch Korrektur der Achsenverhältnisse. Wir beschreiben eine Technik zur intraartikulären Korrektur in Kombination mit einer proximalen Osteotomie der Tibia bei Valgusdeformität und Impression der Gelenkfläche [2].
Operationsprinzip und -ziel
Zunächst tangentiale Osteotomie des mittleren Fibuladrittels. Nach lateraler Arthrotomie des Kniegelenks und öffnender Osteotomie der lateralen proximalen Tibia intraartikuläre Korrektur der Gelenkflächenimpression durch subchondrales Einstößeln von Spongiosa. Korrektur der Achsenverhältnisse am Unterschenkel und Unterfütterung der Osteotomie mit bikortikalen Knochenspänen. Bei Bedarf zusätzliche interne Fixation.
Ziele sind Schmerzlinderung und Verlangsamung eines posttraumatischen degenerativen Gelenkverschleißes durch Ausgleich von Inkongruenzen der Gelenkfläche und eine Achsenkorrektur der proximalen Tibia bei posttraumatischer Valgusdeformität.
Vorteile
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Frühzeitige Bewegungstherapie möglich.
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Spätere Therapiemöglichkeiten, z.B. die totale Kniearthroplastie, bleiben erhalten.
Indikationen
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Schmerzhafte oder behindernde Valgusdeformität der proximalen Tibia < 20°.
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Impression des lateralen Plateaus von < 20 mm.
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Bewegungsumfang >- 60° im betroffenen Kniegelenk.
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Aktive Patienten ≤ 65 Jahre, die das operierte Bein teilbelasten können.
Kontraindikationen
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Schlechter Allgemeinzustand.
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Alter > 65 Jahre.
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Bewegungsumfang < 60° im betroffenen Kniegelenk.
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Ligamentäre Instabilität.
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Vorhergehende Infektion des betroffenen Kniegelenks.
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Schlechte Weichteilverhältnisse.
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Schlechte Mitarbeit des Patienten.
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Fettleibigkeit.
Patientenaufklärung
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Allgemeine Operationsrisiken.
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Läsion des Nervus peroneus.
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Über- oder Unterkorrektur der Valgusdeformität.
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Beschwerden an der Entnahmestelle am Beckenkamm.
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Langes Rehabilitationsprogramm: Abrollende Belastung in abnehmbarer Schiene für 8 Wochen. Radiologische Knochenheilung in der Regel nach 6–12 Wochen.
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Bei ausbleibender Wirkung des Eingriffs Knieendoprothese indiziert.
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Fortschreitende Arthrose mit akuten oder chronischen Schmerzen.
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Kompartmentsyndrom.
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Interne Fixation mit Platte und Schrauben.
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Pseudarthrose, Verheilung in Fehlstellung.
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Entfernung des Osteosynthesematerials nach 1 Jahr.
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Krankenhausaufenthalt 1 Woche.
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Rückkehr zur Arbeit/Freizeitaktivität je nach Tätigkeit.
Operationsvorbereitungen
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Klinische Untersuchung.
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Antibiotikaprophylaxe (Einmalgabe).
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Radiologische Vermessung des tibiofemoralen Winkels.
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Röntgenbilder in anteroposteriorer, lateraler und schräger Ansicht des gesamten Unterschenkels im Stehen und bei Vollbelastung.
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Computertomographie des Kniegelenks zur Einschätzung der intraartikulären Impression.
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Die Achsenverhältnisse des Beins und die Stabilität des Kniegelenks zur Planung des Korrekturwinkels müssen intraoperativ abgeschätzt werden, da sie vom Anheben der intraartikulären Knorpelimpression abhängig sind. Daher ist eine genaue präoperative Planung nicht möglich.
Instrumentarium und Implantate
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Standardinstrumentarium mit Meißeln, gebogenen Osteotomen, Hohmann-Hebeln verschiedener Größen, Arthrodesenspreizern und gebogenen Knochenstößeln.
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Oszillierende Sägen mit verschiedenen Klingen je nach Tibiagröße.
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2,7-mm-Bohrer.
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2,0-mm-Kirschner-Drähte.
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Implantate und Instrumente für eine Osteosynthese je nach Operationsplan. Bei unseren Patienten wurde eine Halbrohrplatte oder eine klassische L- oder T-Platte verwendet.
Anästhesie und Lagerung
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Regional- oder Allgemeinnarkose.
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Rückenlagerung.
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Oberschenkelblutsperre optional.
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Knierolle.
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Das Bein sollte komplett beweglich gelagert werden, die Abdeckung den Zugang zum Beckenkamm gestatten.
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Das Bein muss von 100° Beugung bis zur vollen Streckung bewegt werden können.
Operationstechnik
Abbildungen 1 bis 8
Die Operation beginnt mit dem Knie in 90° Flexion. Über einen posterolateralen Zugang wird die Fibula im mittleren Drittel tangential osteotomiert. Dabei werden ungefähr 80% des Querdurchmessers mit der oszillierenden Säge und der Rest vorsichtig mit einem Klingenmeißel durchtrennt.
Nach ausgiebiger Spülung und Verschluss der Kniegelenkkapsel wird die Faszie über dem Musculus tibialis anterior genäht und lateral gespalten, um ein postoperatives anteriores Kompartmentsyndrom zu verhindern. Auf Höhe der Fibulaosteotomie wird die Faszie nicht genäht, was eine weitere Fasziotomie erübrigt. Hautnaht.
Postoperative Röntgenkontrolle am 1. postoperativen Tag.
After extensive washout and closure of the knee joint capsule, the fascia over the anterior tibial muscle is sutured and a lateral fasciotomy is performed to prevent a postoperative anterior compartment syndrome. At the level of the fibular osteotomy the fascia is not sutured and no further fasciotomy is performed. Skin closure.
Postoperative X-ray at the 1st postoperative day.
Postoperative Behandlung
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Wundverband bis zum 2. postoperativen Tag.
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Kontrolle des Kompartmentdrucks, obwohl kein Kompartmentsystem aufgetreten ist (bei allen Patienten wurde eine prophylaktische Fasziotomie durchgeführt).
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Ab dem 1. postoperativen Tag passive Bewegungstherapie bis zur Reduktion der postoperativen Schwellung und Wiederherstellung des Bewegungsumfangs des Kniegelenks.
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Nach Anlegen einer stabilisierenden Schiene oder eines Oberschenkelgipsverbands abrollende Mobilisation mit Krücken für 8 Wochen. Nach radiologischer Knochenheilung schrittweise Steigerung der Belastung.
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Physiotherapie zur Wiederherstellung der Gelenkbeweglichkeit und zur Muskelkräftigung.
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Entfernung des Osteosynthesematerials nach 1 Jahr.
Fehler, Gefahren, Komplikationen
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Über- oder Unterkorrektur der Valgusdeformität: Erneute Korrekturoperation.
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Frakturheilung in Fehlstellung: Entfernung des Osteosynthesematerials, Interposition von Knochenspänen, interne Fixation.
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Peroneusschäden: Eventuell Neurolyse.
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Läsionen der Arteria oder Vena poplitea: Rekonstruktion.
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Anterolaterales Kompartmentsyndrom: Fasziotomie.
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Gelenkentzündung: Débridement und Spülung. Antibiotika.
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Bewegungseinschränkung: Frühzeitige kontinuierliche passive Bewegung und Physiotherapie.
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Ligamentöse Instabilität: Rebalancing.
Ergebnisse
Zwischen 1977 und 1998 operierten wir 23 Patienten. Wir verzeichneten zwei Fehlschläge, wovon einer in einer Arthrodese und der andere in einem totalen Gelenkersatz mündete. Nach durchschnittlich 14 Jahren (5–26 Jahre) wurden 21 Patienten klinisch und radiologisch nachuntersucht. Zwei Patienten litten unter einer Verschlechterung der Arthrose, bei vier Patienten beobachteten wir ein leichtes Fortschreiten der Knorpelschäden, und 15 Patienten zeigten einen unveränderten Gelenkverschleiß. Der durchschnittliche Unterschied zwischen prä- und postoperativem tibiofemoralen Winkel betrug 8,6° (13–4,4°; Beurteilung anhand von Ganzbeinaufnahmen im Stehen), der durchschnittliche Unterschied zwischen der prä- und postoperativen Tibiaplateauimpression lag bei 6 mm (4–9 mm; Beurteilung anhand lateraler und schräger Aufnahmen). Der durchschnittliche Unterschied im prä- und postoperativen Bewegungsumfang wurde mit 12° bestimmt (0–20°).
Zwei oberflächliche Wundinfektionen wurden erfolgreich behandelt, tiefe Infektionen oder Pseudarthrosen traten nicht auf. Es wurden keine postoperativen Knieinstabilitäten oder Peroneusschäden verzeichnet.
Introductory Remarks
Posttraumatic osteoarthritis of the knee joint is a well-known complication after open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures. This may be either the result of the impaired joint congruency leading to degenerative cartilage (and bone) changes or the result of primary cartilage damage. Based on the AO documentation the incidence of knee osteoarthritis is estimated to be 10% of all tibial plateau fractures treated operatively in our institute. Successful treatment of a posttraumatic osteoarthritic knee joint, often combined with compromised soft tissues, is tech nically demanding. Currently accepted treatments comprise of arthroscopic debridement, knee joint arthrodesis or total knee arthroplasty [4, 5, 8].
Usually, some tibial plateau fractures are treated conservatively and some are treated operatively without an adequate anatomic reconstruction of the tibial plateau. Consequently, this disease management will often result in pseudarthrosis and joint incongruency. A reconstructive strategy aiming to prevent further development of posttraumatic osteoarthritis is rarely mentioned in the literature [2, 3, 6]. The goal of such reconstructive surgery is both the restoration of joint congruency and the enhancement of ligamentous stability through bony realignment. The current report presents a technique to perform intraarticular correction in combination with high tibial osteotomy in case of valgus malunion of the proximal tibial and depression of the articular site [2].
Surgical Principles and Objective
Starting with an oblique osteotomy of the middle third of the fibula, a straight lateral or parapatellar approach to the lateral proximal tibia is performed. After lateral arthrotomy of the knee joint and open wedge osteotomy of the lateral proximal tibia, intraarticular correction of the joint depression is performed through subchondral impaction of cancellous bone. Correction of lower-limb alignment results from the open wedge osteotomy. The gap is filled with bicorticocancellous bone grafts. Internal fixation can be chosen, if necessary.
The goals are realigment of posttraumatic valgus deformity of the proximal tibia with restoration of the knee joint line and anatomic reconstruction of the intraarticular congruency to prevent osteoarthritis.
Advantages
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Rehabilitation protocol allowing immediate joint movement.
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Treatment allows salvage procedure (i.e., total knee arthroplasty).
Disadvantages
Indications
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Painful and disabling posttraumatic valgus malunion of the proximal tibia (< 20°) with depression of the lateral plateau (< 20 mm) in active patients (≤ 65 years).
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Range of motion >- 60° in the concerned knee joint.
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The patient must be able to perform toe-touch weight bearing.
Contraindications
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Patients in poor general condition.
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Elderly patients (> 65 years).
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Severe loss of knee function (range of motion < 60°).
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Ligamentous instability.
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Previous infection in the affected knee joint.
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Soft-tissue problems.
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Bad compliance.
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Morbid obesity.
Patient Information
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General surgery-related risk factors.
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Damage to the peroneal nerve.
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Over- or undercorrection of the valgus deformity.
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Donor site morbidity from harvesting bone from the iliac crest.
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Prolonged rehabilitation protocol: partial weight bearing for 8 weeks (toe-touch weight bearing) in a removable cast/brace. Radiographic consolidation at 6 and 12 weeks.
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Failed osteotomies will eventually result in a total knee arthroplasty.
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Progression of osteoarthritis with an acute or chronic onset of pain.
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Compartment syndrome.
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Internal fixation with plate and screws.
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Nonunion/malunion.
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Removal of hardware after 1 year.
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Estimated stay in hospital 1 week
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Return to work/activities depending on work.
Preoperative Work Up
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Clinical assessment.
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Antibiotic prophylaxis (single shot).
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Radiographic evaluation of the valgus deformity (tibiofemoral angle).
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Radiographs including the entire lower leg must be performed in a standing position with full weight bearing (anterior-posterior, lateral and oblique views).
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Computed tomography of the knee joint can be helpful to give an impression of the intraarticular depression.
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Leg alignment and knee stability predicting the degree of open wedge osteotomy have to be assessed intraoperatively as they depend on the amount of correction that is achieved after elevation of the intraarticular cartilage depression. Therefore, a precise preoperative planning is not possible to perform.
Surgical Instruments and Implants
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Basic surgical bone instruments with chisels, (curved) osteotomes, Hohmann retractors in different sizes, laminar bone spreaders, and (curved) bone impactors.
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Oscillating saw (with different blades, depending on tibia size).
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2.7-mm drill.
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2.0-mm Kirschner wire.
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Instruments to perform an osteosynthesis according to the surgical plan. Either a semitubular plate or a classic L- or T-plate was used in all our patients.
Anesthesia and Positioning
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Regional or general anaesthesia.
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Supine position.
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Thigh tourniquet optional.
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Knee roll.
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Draping should allow the surgeon to get access to the entire leg from the iliac crest to the foot.
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Care must be taken that the knee can be moved easily from 100° flexion to full extension.
Surgical Technique
Postoperative Management
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Wound dressing until 2nd postoperative day.
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Control of compartment pressure should be performed, although no compartment syndrome occurred (prophylactic fasciotomy is performed).
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From the 1st postoperative day, functional passive motion is recommended until reduction of postoperative swelling and restoration of range of motion of the knee joint have occurred.
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After application of a stabilizing brace or upper-leg cast patients are allowed to walk with partial weight bearing (toe-touch) using crutches for 8 weeks. If bony healing has occurred radiographically, patients are told to increase weight bearing stepwise.
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Additional physiotherapy to restore range of motion of the knee joint and facilitate muscle strengthening is recommended.
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Removal of hardware is recommended after 1 year.
Errors, Hazards, Complications
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Over- or undercorrection of the valgus deformity: reoperation.
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Malunion: reoperation with hardware removal, interposition of cancellous bone grafts, internal fixation.
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Damage to the peroneal nerve: neurolysis should be performed when there is no function of the peroneal nerve after a gross correction.
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Lesion of popliteal artery/vene: reconstruction.
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Anterolateral compartment syndrome: fasciotomy.
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Joint infection: joint debridement and lavage. Antibiotics.
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Restricted joint motion: early continuous passive motion followed by physiotherapy.
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Ligamentous instability: rebalancing.
Results
Between 1977 and 1998, we operated on 23 patients. Two failures occurred (progressive osteoarthritis) ending in one arthrodesis and one total knee arthroplasty. After an average of 14 years (range 5–26 years) 21 patients were followed up clinically and radiologically. Two patients suffered from severe progression of osteoarthritis after the osteotomy, four had some progression of cartilage degeneration, and 15 presented without progression in osteoarthritis. The mean difference in pre- and postoperative tibiofemoral angle was 8.6° (range 13–4.4°), the mean difference in pre- and postoperative tibial plateau depression 6 mm (range 4.0–9.0 mm), and the mean difference in pre- and postoperative range of motion 12° (range 0–20°).
Two superficial wound infections were treated successfully. No deep infections developed and there were no nonunions. None of the knees had instability. No damage to the peroneal nerve occurred.
Literatur — references
Katz MM, Hungerford DS, Krackow KA, et al. Results of total knee arthroplasty after failed proximal tibial osteotomy for osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am 1987;69:225–33.
Marti RK, Verhagen RA. Upper tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee. In: DuParc J, ed. Surgical techniques in orthopaedics and traumatology. Paris: Editions Scientifiques et Médicales Elsevier, 2001:6.
Marti RK, Verhagen RA, Kerkhoffs GM, et al. Proximal tibial varus osteotomy. Indications, technique and five to twenty-one year results. J Bone Joint Surg Am 2001;83:164–170.
Roffi RP, Merritt PO. Total knee replacement after fractures about the knee. Orthop Rev 1990;19:614–620.
Saleh KJ, Sherman P, Katkin P, et al. Total knee arthroplasty after open reduction and internal fixation of fractures of the tibial plateau. A minimum five-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am 2001;83:1144–1148.
Sprenger TR, Doerzbacher JF. Tibial osteotomy for the treatment of varus gonarthrosis. Survival and failure analysis to twenty-two years. J Bone Joint Surg Am 2003;85:469–474.
Staeheli JW, Cass JR, Morrey BF. Condylar total knee arthroplasty after failed proximal tibial osteotomy. J Bone Joint Surg Am 1987;69:28–31.
Weiss NG, Parvizi J, Trousdale RT, et al. Total knee arthroplasty in patients with a prior fracture of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Am 2003:85:218–221.
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(Übersetzt von P. Struve Inns
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Marti, R.K., Kerkhoffs, G.M.M.J. & Rademakers, M.V. Korrekturosteotomie bei lateraler Tibiakopfimpression und Valgusfehlstellung. Orthop Traumatol 19, 101 (2007). https://doi.org/10.1007/s00064-007-1197-3
DOI: https://doi.org/10.1007/s00064-007-1197-3