Die winkelstabile Plattenosteosynthese bei Frakturen am proximalen Humerus mit der LPHP (Locking Proximal Humerus Plate)

Zusammenfassung

Operationsziel

Stabile Fixierung instabiler proximaler Humerusfrakturen bis zur knöchernen Konsolidierung und Gewährleistung einer möglichst frühzeitigen funktionellen Nachbehandlung, um ein gutes funktionelles Endergebnis und eine weitgehende Wiederherstellung der Alltagsfunktion zu erreichen.

Indikationen

Instabile Zwei-, Drei- und Viersegmentbrüche am proximalen Humerus (AO-Klassifikation: 11-A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2 und C3).

Subkapitale Pseudarthrosen.

Pathologische Frakturen.

Kontraindikationen

Nicht rekonstruierbare, komplexe Trümmerfrakturen des Oberarmkopfes beim alten Patienten.

Kindliche Frakturen.

Floride lokale Infektion nach Voroperation (z. B. Infektion nach fehlgeschlagener perkutaner Osteosynthese).

Operationstechnik

Deltoideopektoraler Zugang. Stumpfe Mobilisation des Musculus deltoideus. Anschlingen der Tubercula und der Infraspinatussehne. Schonende, indirekte Reposition der Fraktur ohne ausgedehnte Freilegung und Deperiostierung der Fragmente. Aufbringen der LPHP (Locking Proximal Humerus Plate) ca. 5 mm kaudal der Tuberculumspitze und dorsal des Sulcus intertubercularis. Reposition der subkapitalen Fraktur an die Platte durch Besetzen des frakturnahen Plattenlochs mit einer 3,5-mm-Standard-Kortikalisschraube. Vorläufiges Halten der Platte mit 1,8-mm-Bohrdrähten. Winkelstabile Fixierung der Platte durch Einbringen der Kopfverriegelungsschrauben. Zusätzliches Anbringen der Fadenschlingen an der Platte.

Weiterbehandlung

Postoperative Ruhigstellung mit Gilchrist-Verband für einige Tage bis maximal 3 Wochen. Ab dem 2. postoperativen Tag nach Drainageentfernung aktive Skapulastabilisierung. Je nach Fraktursituation, Knochenqualität und Begleitverletzungen passive oder assistive Bewegungsübungen aus dem Verband heraus. Bei guter Knochenqualität kein Bewegungslimit. Bei erheblicher Osteoporose, fehlender medialer Abstützung und komplexen Frakturformen passive, maximal assistive Bewegungsübungen in einem Ausmaß bis 60° Abduktion in der Skapularebene und Flexion bis maximal 90°. Röntgenkontrolle nach 3 Wochen, bei fraglicher Stabilität dynamische Bildwandleruntersuchung; dann Freigabe der Bewegungstherapie. Ab der 3. Woche bei stabilen Verhältnissen auch aktive Bewegungsübungen. Bei begleitender Läsion der Rotatorenmanschette, nach zusätzlicher Sehnenrekonstruktion mindestens 4 Wochen ausschließlich passive Bewegungsübungen. Weitere Röntgenkontrollen nach 6 Wochen, 12 Wochen, 6 Monaten und 1 Jahr. Implantatentfernung in der Regel nicht erforderlich.

Ergebnisse

Vom 01.01.1997 bis 30.04.2002 wurden im Unfallkrankenhaus Graz 64 Patienten mit Frakturen am proximalen Humerus mit einer winkelstabilen Plattenosteosynthese versorgt. Unter Beachtung definierter Einschlusskriterien (frische Fraktur, standardisierte winkelstabile Versorgung innerhalb der ersten 14 Tage nach dem Trauma, mindestens 12-monatiges Nachuntersuchungsintervall) konnten 36 Patienten nach einem Durchschnittszeitraum von 31 Monaten unter Verwendung des Constant-Scores und des DASH-Scores nachkontrolliert werden. Das Durchschnittsalter der 22 Frauen und 14 Männer betrug 57,5 Jahre (21–78 Jahre). Die Einteilung nach der AO-Klassifikation ergab acht A3-Frakturen, eine B1-Fraktur, fünf B2-Frakturen, drei B3-Frakturen, eine C1-Fraktur, 16 C2-Frakturen und zwei C3-Frakturen. Mit einem durchschnittlichen absoluten Constant-Score von 62,6 Punkten, einem alterskorrigierten Constant-Score von 80,7% und einem durchschnittlichen DASH-Score von 18,0 Punkten konnte in der Mehrzahl der Fälle ein sehr befriedigendes Ergebnis erzielt werden.

An Komplikationen traten zwei Oberarmkopfnekrosen, eine partielle Kopfnekrose mit gutem klinischen Endergebnis und zwei Infektionen auf. Eine A3.3-Fraktur mit Implantatbruch bei fehlender medialer Abstützung konnte ohne Revisionsosteosynthese zur Ausheilung gebracht werden.

Abstract

Objective

Stable fixation of unstable proximal humerus fractures until bony consolidation. Early mobilization of the shoulder and early active rehabilitation program to ensure a good functional outcome and a good restoration of the activities of daily living.

Indications

Unstable two-, three- and four-part fractures of the proximal humerus (classified according to the AO classification as: 11-A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3).

Nonunions of the proximal humerus, especially at the neck.

Pathologic fractures of the proximal humerus.

Contraindications

Comminuted humeral head fractures in old patients, which cannot be reconstructed adequately.

Proximal humerus fractures in the immature patient.

Local infection after previous surgery.

Surgical Technique

Deltopectoral approach. Blunt mobilization of the deltoid muscle. Suture loops through the supraspinatus tendon, the infraspinatus tendon, and the subscapularis tendon close to their bony insertion. Careful indirect reduction of the fracture fragments without further damage to their blood supply. Correct positioning of the LPHP (Locking Proximal Humerus Plate) on the lateral side of the humerus, approximately 5 mm below the tip of the greater tuberosity. Indirect approximation of the subcapital fracture component to the plate, by tightening a standard 3.5-mm cortical bone screw inserted into the first hole distal to the metaphyseal fracture line. Temporary fixation of the plate with 1.8-mm Kirschner wires. Fixed-angle fixation of the plate to the bone, using locking screws. Additional stabilization of the tuberosities to the plate with suture loops.

Results

Between January 1, 1997 and April 30, 2002, 64 patients with acute fractures of the proximal humerus were treated with fixed-angle plating at the UKH Graz. 36 patients meeting the inclusion criteria (that is primary operative stabilization within 14 days after trauma in a standardized way and minimal follow-up period of 12 months) were assessed 31 months after surgery on average, using the Constant Score and the DASH Score. The mean age of the 22 women and 14 men was 57.5 years (21–78 years). According to the AO classification eight fractures were classified as 11-A3, one fracture as B1, five fractures as B2, three fractures as B3, one fracture as C1, 16 fractures as C2, and two fractures as C3. A mean Constant Score of 62.6 points and an age-related Constant Score of 80.7% on average, as well as a DASH Score of 18.0 points were obtained, constituting a satisfactory result in three quarters of all patients.

Complications observed were two humeral head necroses, one partial necrosis after a head-splitting fracture with nevertheless good clinical result, and a deep infection in two cases. Breakage of the plate was seen in one patient with an A3.3 fracture without medial buttress; no further surgery was necessary; the fracture healed after a short period of immobilization.