Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin (Dalteparin-Na) bei Risikoschwangerschaften

Zusammenfassung

Hintergrund: Venöse thromboembolische Ereignisse zählen zu den häufigsten Ursachen mütterlicher Morbidität und Mortalität. Während der Schwangerschaft sowie postpartal ist die Hämostase auch bei gesunden Frauen verändert. Die Gerinnung ist aktiviert, die Fibrinolyse supprimiert, die Konzentration einzelner Gerinnungsfaktoren erhöht, das Inhibitorenpotential vermindert. Dazu kommt noch der behinderte venöse Blutrückstrom durch mechanische Gefäßkompression des graviden Uterus. Als Folge dieser komplexen physiologischen Anpassung resultiert ein fünf- bis sechsfach erhöhtes relatives Thromboembolierisiko im Vergleich zu Frauen gleichen Alters ohne Gravidität. Dieses Risiko erhöht sich deutlich bei positiver Eigenanamnese bezüglich thromboembolischer Ereignisse, bei positiver Familienanamnese, bei Vorliegen erworbener und angeborener thrombophiler Störungen sowie bei Auftreten zusätzlicher expositioneller prothrombogener Risiken, wie beispielsweise Immobilisation, Entzündungen und Operationen. Bei gleichzeitigem Vorliegen kombinierter prothrombogener Faktoren kommt es zu einer Potenzierung des Thromboembolierisikos. Es liegt dann eine Risiko- bzw. Hochrisikoschwangerschaft vor. Zur Vermeidung thromboembolischer Ereignisse bzw. Reereignisse ist in diesen Situationen neben den physikalischen Maßnahmen eine medikamentöse Prophylaxe indiziert.

Patienten und Methodik: Eingeschlossen wurden 17 schwangere Frauen mit hereditären und/oder erworbenen prothrombogenen Gerinnungsstörungen, davon elf mit eigenen stattgehabten thromboembolischen Ereignissen. Bei den sechs Patientinnen ohne eigenes Ereignis lagen vor: Spontanabort, familiäre thromboemboliebedingte Todesfälle, Thromboembolie in der Gravidität bei einer blutsverwandten Angehörigen ersten Grades, initial kombinierter Defekt, der sich postpartal nicht bestätigte, rezidivierende ischämische Insulte bei blutsverwandten Angehörigen und Zustand nach Spontanabort, massiver Protein-S-Abfall während der Schwangerschaft bei hereditärem Protein-S-Mangel und positiver Familienanamnese. Hier wurde ebenfalls eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin (NMH; Dalteparin-Na) subkutan durchgeführt. Die tägliche Dosis betrug risikoadaptiert 5000–10000 IE NMH (Dalteparin-Na). Die Injektionen erfolgten durch die Patientinnen selbst und erstreckten sich über die gesamte Schwangerschaft bis 8 Wochen postpartal. In 4-wöchigem Abstand wurden klinische und laborchemische Kontrollen durchgeführt. Bestimmt wurden im Labor neben Basisparametern vor allem gerinungsphysiologisch wichtige Parameter, wie Thrombin-Antithrombin-(TAT-)Komplex und D-Dimere (DD). Es sollte untersucht werden, inwieweit sich diese Parameter zum Monitoring der antithrombotischen Therapie mit NMH eignen. Verglichen wurden die TAT-Werte mit dem Nomogramm gesunder Frauen mit unkomplizierter Schwangerschaft.

Ergebnisse: Unter der risikoadaptierten Therapie mit NMH kam es zu keinen prä- oder postpartalen thromboembolischen Ereignissen. Bis auf kleine subkutane Hämatome an den Einstichstellen konnten keine relevanten Blutungen beobachtet werden. Die ein- bzw. zweimalige tägliche subkutane Bolusapplikation von NMH war durch die Patientinnen selbst leicht durchzuführen und erfuhr eine hohe Akzeptanz. Bei über das jeweilige Schwangerschaftsstadium hinaus erhöhten TAT-Werten gelang es durch Dosiserhöhungen des NMH, die TAT-Werte und auch die DD zu supprimieren.

Schlussfolgerung: Die individuell differenzierte risikoadaptierte subkutane Thromboembolieprophylaxe mit NMH (Dalteparin-Na) ist eine effektive und sichere Therapie bei Risikoschwangerschaften mit thrombophiler Diathese und/oder stattgehabten thromboembolischen Ereignissen. Die Bestimmung vor allem der TAT-Werte ist zur Überwachung der Gerinnungsaktivierung während der Gravidität und auch im Wochenbett geeignet. Mit dem konsequenten Monitoring werden frühzeitig pathologisch erhöhte TAT-Werte als Ausdruck einer zu starken Gerinnungsaktivierung erfasst. Durch Dosiserhöhung des NMH lassen sich das TAT supprimieren und damit die Gerinnungsaktivierung auf das schwangerschaftsspezifische Niveau drücken. Die Thromboembolieprophylaxe wird dadurch optimiert.

Abstract

Background: Venous thrombotic events still remain the leading cause of maternal morbidity and mortality. During pregnancy as well as post partum, hemostasis changes also in normal pregnant women. Coagulation is activated and fibrinolysis suppressed, the concentration of particular coagulation factors is increased, while inhibitor potential is decreased. Additionally, the venous blood stream is mechanically hampered by the gravid uterus. As a result of these physiologic changes, the risk of thromboembolism is elevated. The risk increases frequently in women with previous thromboembolism episodes, a family history of thromboembolism, hereditary or acquired thrombotic disorders as well as the appearance of additional exposure prothrombogenic factors such as immobilization, inflammation, and operation. Simultaneous presence of combined prothrombogenic factors conducts a potentiation of the risk of thromboembolism. To avoid thromboembolism or rethromboembolism during pregnancy or puerperium, an individual risk-adapted heparin prophylaxis is indicated.

Patients and Methods: 17 pregnant women with inherited and/or acquired prothrombogenic disorders, eleven of them with previous thromboembolism episodes, were treated with low molecular weight heparin (LMWH; dalteparin-Na). The daily dose of 5,000–10,000 IU LMWH was applied subcutaneously by self-injection during pregnancy and up to 8 weeks post partum. Every 4 weeks clinical and laboratory monitoring was performed. Basic parameters as well as the special coagulation marker TAT (thrombin-antithrombin complex) and D-dimer were analyzed.

Results: Under the therapy with LMWH (dalteparin-Na), no thromboembolic events during pregnancy or post partum could be observed. No serious bleeding complications, except small subcutaneous local hematomas, occurred. Bolus applications of LMWH by self-injection wer easy to practice, gained a good acceptance and high compliance. Increased TAT values above normal at the actual state of pregnancy could be suppressed to normal values by raising the LMWH dose.

Conclusion: The individual thromboembolic prophylaxis with LMWH represents an effective and safe therapy in risk pregnancy with previous thromboembolic events and/or thrombotic disorders. TAT seems to be an effective marker for monitoring of the coagulation activity during pregnancy and puerperium. Under this management, thromboembolic prophlaxis can be optimized.