Katheterablation bei Vorhofflimmern: wann bereits klinisch etabliert, wann noch experimentell?

Zusammenfassung

Seit der Entdeckung, dass die fokale Triggerung aus den Pulmonalvenen (PV) die entscheidende Rolle bei der Entstehung der paroxysmalen Form des Vorhofflimmerns (PAF) spielt, hat die Katheterablation dieser Arrhythmie eine rasche Verbreitung erfahren. Die Elimination der PV-Leitungseigenschaft ist dabei heute das allgemein akzeptierte primäre Ziel bei PAF und führt in 60–85% der Fälle nach der ersten Prozedur zur Freiheit von Vorhofflimmern (AF). Bei Wiederholung der Katheterablation liegen die Erfolgsraten bei > 80%. Gestützt durch die aktuellen Leitlinien ist dies bei symptomatischen und medikamentös therapierefraktären Patienten (nach Versuch mit einem Antiarrhythmikum) ein gezielt einsetzbares und in erfahrenen Zentren etabliertes Verfahren. Bei chronisch persistierendem Vorhofflimmern (CAF) hat es in den letzten 2 Jahren einen enormen Fortschritt durch die Einführung einer neuen, schrittweisen Strategie gegeben. Hierbei werden die herkömmlichen Ansätze (Pulmonalvenenisolation [PVI], Defragmentierung und ggf. lineare Läsionen) kombiniert und mit dem Ziel der Terminierung des AF durch die Ablation angewendet. Dabei ist die erste Prozedur auch oft nur der erste Schritt auf dem Weg zum Sinusrhythmus bei allerdings sehr guter Prognose nach Terminierung des Vorhofflimmerns (> 80% Sinusrhythmus). Über die Hälfte der Patienten bedarf mehr als nur einer Prozedur, welche dann oft die Behandlung konsekutiv auftretender atrialer Tachyarrhythmien zum Ziel hat. Aufgrund der limitierten Nachbeobachtungszeit sowie des zeitlichen Aufwands, der mangelnden Übertragbarkeit und der möglichen Komplikationen ist die Katheterablation bei CAF derzeit noch nicht klinisch „etabliert“ und insbesondere beim Vorliegen einer Herzinsuffizienz als experimentell zu bezeichnen. Gerade deshalb ist es wichtig, in zukünftigen Untersuchungen Prädiktoren zu identifizieren, welche ein Fehlschlagen der Prozedur bei CAF vorhersagen (Größe des linken Vorhofs, Dauer des AF, atriale Zykluslänge) und somit helfen, die Patientenauswahl zu verbessern. Für PAF gilt es, die unbefriedigenden Ergebnisse bezüglich der hohen Rezidivrate nach der ersten Prozedur zu optimieren. Hier könnte die Anwendung neuer Strategien (z.B. Testung der PV-Leitung durch Adenosin) und Technologien (z.B. robotische Navigation) hilfreich sein.

Abstract

Interventional treatment for atrial fibrillation (AF) has been introduced as a therapeutic option soon after the pulmonary veins (PV) have been discovered as the dominant sources of paroxysmal atrial fibrillation (PAF). Elimination of PV conduction is the initial goal during catheter ablation in this setting. The success rate after the initial procedure varies between 60% and 85%, with > 80% after subsequent interventions. Supported by the current guidelines, interventional treatment of AF is indicated in case of symptomatic arrhythmias refractory to antiarrhythmic treatment. The introduction of the combined, stepwise approach has been another important breakthrough with regard to the treatment of chronic persistent atrial fibrillation (CAF). This strategy includes the combination of all conventional ablation strategies (pulmonary vein isolation [PVI], defragmentation, linear ablation) with the goal of AF termination by radiofrequency current. The first procedure for CAF treatment is quite frequently also only the first step toward stable sinus rhythm with a favorable outcome after AF termination (> 80% sinus rhythm). In more than half of the patients predominantly atrial arrhythmias other than AF have to be targeted in a second procedure. This approach is currently under clinical investigation and so far not “clinically established” due to the fact that it is a quite time-consuming and challenging procedure even in experienced centers. Future studies may help to identify predictors for procedure failure (e.g., left atrial size, AF duration, atrial cycle length) in order to improve patient selection. Additionally, it has to be underscored, that in PAF the relatively high recurrence rate after the first procedure still is the subject of further investigations. This aspect might be improved by the introduction of novel strategies (i.e., testing of concealed PV conduction after ablation with adenosine) or technologies (i.e., robotic navigation) for PAF ablation.