Chirurgische Therapie der Herzinsuffizienz

Zusammenfassung

Trotz enormer Fortschritte in der organerhaltenden Therapie bei terminaler Herzinsuffizienz bleibt die Herztransplantation auch im Jahr 2006 der Goldstandard. Der zunehmende Spenderorganmangel zwingt allerdings zum Umdenken. Kardiale Resynchronisierungstherapie und Kontraktionsmodulation sind vielversprechende Therapieverfahren, die bei Patienten im Herzinsuffizienzstadium III eine Transplantation vermeiden oder zumindest hinauszögern können. Auch die Hochrisiko-Myokardrevaskularisation oder Klappen operation hat ihren Stellenwert bei speziell evaluierten Patienten in der heutigen Zeit gefunden. Durch schonendere Organprotektion oder neuere Verfahren, wie die Off-Pump-Bypasschirurgie, ist es möglich, Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz optimal zu helfen. Die Volumenreduktionsplastik nach Batista ist heutzutage nur noch bei ausgewählten Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie mit spezieller Indikationsstellung indiziert. Ähnliche Therapieverfahren, wie die SVR-Therapie („surgical ventricular restoration“), werden zurzeit in Multicenterstudien evaluiert (RESTORE). Die mechanische Kreislaufunterstützung hat nach wie vor einen festen Platz in der Therapie der akuten und chronischen terminalen Herzinsuffizienz. Durch kleine propellerbetriebene Pumpen mit nichtpulsatilen Flusseigenschaften konnte die hohe Anzahl von thromboembolischen Ereignissen, Infektionen und mechanischen Pumpenkomplikationen deutlich reduziert werden. Die Rate bis zur erfolgreichen Überbrückung zur Herztransplantation beträgt heutzutage ca. 80%. Neue Zentrifugalpumpen der dritten Generation werden zurzeit in ersten klinischen Tests erprobt. Die passiven Herzunterstützungssysteme sowie die Herzersatztherapie sind für spezielle Indikationen vorgesehen. Mit der Xenotransplantation wäre es möglich, die terminale Herzinsuffizienz optimal zu therapieren, jedoch limitieren Probleme, wie die hyperakute Abstoßung und die Übertragung tierischer Krankheitserreger, den klinischen Einsatz. Die Zelltransplantation hat wahrscheinlich ein zukunftsträchtiges Potential, jedoch sind Probleme bezüglich Arrhythmien, geordneter Kontraktionen und z.T. ethische Bedenken noch nicht vollständig gelöst.

Zusammenfassend bleibt die Herztransplantation der Goldstandard der Therapie der terminalen Herzinsuffizienz mit 10-Jahres-Überlebensraten von 50%. Bei jedoch mangelnden Spenderorganen wird die Kombinationstherapie von organerhaltender Herzchirurgie mit Zelltransplantation wahrscheinlich einen großen Anteil der Therapie des 21. Jahrhunderts ausmachen.

Abstract

Cardiac transplantation still remains the gold standard despite recent success in organ-preserving therapy. However, organ shortage forces to process alternative therapies. Cardiac resynchronization therapy and cardiac contractility modulation are new and promising therapies, which are able either to delay or even prevent the need for cardiac transplantation. High-risk cardiac revascularization and valve replacement is another important therapy in especially evaluated patients. With newer organ-protective procedures and novel treatment options like the off-pump bypass surgery, end-stage heart failure could be treated successfully. The volume reduction surgery, the so-called Batista procedure, has its indication only in special selected patients with dilated cardiomyopathy. A modified procedure, the surgical ventricular restoration (SVR) therapy, however, has a definitive potential and is evaluated in a multicenter trial (RESTORE). Mechanical cardiac assist devices have still a high impact in the therapy of acute or chronic end-stage heart failure. By means of smaller devices with axial rotary blades, the high rates of thromboembolic events, infections and mechanical device complications were significantly reduced. Survival to transplant with mechanical assist device support is nowadays around 80%. New centrifugal pumps are tested in clinical trials right now. Passive cardiac support devices and the total artificial heart are limited to special indications. The organ shortage could be overcome with the xenotransplan- tation. However, the problem of hyperacute rejection and the risk of transfection of animal diseases limit the clinical use considerably. The cell therapy has probably the highest potential for the future. Still unsolved are problems with the potential trigger of arrhythmias and ethical preconceptions regarding embryonic stem cells.

In summary, cardiac transplantation still remains the gold standard in the therapy of end-stage heart failure with 10-year survial rates of 50%. With increasing donor shortage a potential combination therapy of organ-preserving cardiac surgery and cell transplantation might be the future for the 21st century.