Muskelbrücken der Koronararterien: mögliche ischämierelevante Normvarianten

Zusammenfassung

Bei etwa 20–30% der Patienten, die wegen des Verdachts auf eine koronare Herzerkrankung untersucht werden, findet sich ein normales Koronarogramm. Bei etwa 5% dieser Patienten sind epikardiale Gefäßanteile, meist im Ramus interventricularis anterior (RIVA), von Myokardfasern bedeckt. Das angiographische Charakteristikum ist die systolische Kompression des betroffenen Gefäßabschnitts. Mit neuen bildgebenden Verfahren wie dem intravaskulären Ultraschall (IVUS), dem intrakoronaren Doppler-Ultraschall (ICD) und intrakoronaren Druckdrahtmessungen konnte die pathophysiologische Bedeutung der Muskelbrücken aufgedeckt werden. Galten die Muskelbrücken bisher als harmlose Variante, zeigten die Doppler-Registrierungen die Überhöhung der Flussgeschwindigkeit im getunnelten Segment und die eingeschränkte distale koronare Flussreserve (CFR). Detaillierte Bild-für-Bild-Analysen im IVUS erbrachten den Nachweis einer verzögerten Relaxation nach epikardialer Kompression bis weit in die Diastole hinein. So werden auch die regionale niedrige CFR und Koronarinsuffizienz verständlich. Im IVUS wird eine zirkuläre oder exzentrische rhythmische Kompression des Gefäßes sichtbar, die partiell oder komplett sein kann. Die Computertomographie erlaubt neuerdings den nichtinvasiven Nachweis von Muskelbrücken. Provokationstests, wie die Gabe von Nitroglycerin, Orciprenalin oder Dobutamin, verstärken die Kompression und erklären manche Symptomatik wie auch die gute Wirkung der Therapie mit β-Blockern. In besonders ausgeprägten Fällen (rezidivierende limitierende Symptome mit Ischämienachweis trotz Medikation) kann eine Myokardfaserspaltung nach sorgfältiger Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses in Betracht kommen. Die Komplikations- bzw. Restenoserate nach Stentimplantation ist bislang zu hoch, um eine interventionelle Therapie zu empfehlen. Ob medikamentenbeschichtete Stent („drug-eluting stents“) hier eine Verbesserung bringen, bleibt abzuwarten. Die Langzeitprognose ist nach den bisherigen Erfahrungen gut, obgleich die Untersuchungen bisher nur an einer begrenzten Patientenzahl durchgeführt worden sind.

Abstract

Approximately 20–30% of patients with cardiac chest pain have a normal coronary angiogram. In about 5% of these patients, a myocardial bridge can be identified. The characteristic feature is systolic compression of an epicardial vessel, usually the left anterior descending artery (LAD), with the angiographic “milking effect”. Using modern imaging techniques, such as intravascular ultrasound (IVUS), intracoronary Doppler ultrasound (ICD) and intracoronary pressure wires, the pathophysiological consequence of myocardial bridging could be established. While previously considered a clinically insignificant variant, ICD recordings demonstrated an increased flow velocity in the tunneled segment. Frame-by-frame IVUS analysis revealed a delayed relaxation after systolic compression, which may extend significantly into diastole. This explains both the impaired coronary flow reserve and ischemia. In IVUS, a circular or eccentric rhythmic compression of the vessel is visible, which may be partial or complete. Latest computed tomography technology can also be used to visualize myocardial bridging noninvasively. Provoca Komprestion tests, such as application of nitroglycerin, orciprenaline, dobutamine or atrial stimulation, may augment systolic compression and explain symptoms and the beneficial effect of β-blockers. In severe cases (i.e. limiting symptoms with ischemia despite medication), surgical myotomy may be performed after careful appraisal of the benefit-risk ratio. A high restenosis and complication rate associated with coronary stenting precludes a general recommendation of this interventional approach. Whether drug-eluting stents help to overcome this limitation remains to be shown. Long-term prognosis is good, although previous investigations have been performed in a limited number of cases only.