Pulse Pressure in der Therapiesteuerung der Hypertonie?

Zusammenfassung

Anhand zahlreicher epidemiologischer Studien wird die eigenständige Bedeutung des Pulse Pressure (PP) als Risikofaktor für die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Patienten jenseits des 50. (60.) Lebensjahres aufgezeigt. Dabei stellen PP-Werte > 60–65 mmHg bei normalem oder nur leicht erhöhtem Mitteldruck ein besonderes Risiko für die koronare, bei deutlich erhöhtem Mittel- bzw. diastolischem Druck für die zerebrovaskuläre Morbidität und Mortalität dar. Ursache für die Steigerung des PP stellen Störungen der Dehnbarkeit der großen Gefäße (Windkesselfunktion), aber auch in beträchtlichem Maße eine verfrüht und verstärkt einsetzende Wellenreflexion dar, die wiederum entscheidend von der Steifheit der Gefäße, arteriosklerotischen Plaques und dem Remodeling in der Gefäßperipherie (eutroph/hypertroph mit Verkleinerung des Lumen-Media-Verhältnisses) abhängt. Eine Verringerung des Schlagvolumens und Vasodilatation führen unter funktionellen Gesichtspunkten zu einer Verbesserung der vaskulären Compliance. Strukturelle Verbesserungen der Gefäßwand mit Erhöhung der Dehnbarkeit und substantieller Normalisierung des Media-Lumen-Verhältnisses in den Widerstandsgefäßen werden dagegen nur unter einer (Langzeit-) Therapie mit Hemmstoffen des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) und in abgeschwächter Form mit Calciumantagonisten beobachtet. Dabei scheinen—auch im Hinblick auf das Ausmaß der PP-Reduktion—Angiotensin-I-(AT₁-)Antagonisten besonders vaskuloprotektiv zu sein, was jedoch vor allem unter Morbiditätsaspekten der gezielten Überprüfung bedarf.

Abstract

Data from the Framingham and several other studies have demonstrated a relatively consistent increase of systolic blood pressure over lifetime but a decrease of diastolic blood pressure after the age of 50–60 years—resulting in an increase of pulse pressure (PP). Epidemiologic studies in the past 10–15 years have stressed the importance of PP as an independent risk factor for cardiovascular morbidity and mortality, especially myocardial infarction and congestive heart failure.

A wide clinic PP (60–65 mmHg) has been shown to be a marker of increased arterial stiffness and an elevated cardiovascular morbidity. PP is determined by combined hemodynamic cardiac (ventricular ejection) and arterial factors, like arterial stiffness as well as the timing and intensity of wave reflections. Recent careful measurements have suggested that PP is transmitted much deeper into the microcirculation, which is strongly influenced by aging, hypertension, diabetes, and renal insufficiency (endothelial dysfunction, eutrophic and hypertrophic remodeling, progressive loss of microvessels).

Antihypertensive drugs may improve vascular compliance and the alterations of microvascular architecture by reducing blood pressure, relaxing vascular smooth muscle, or promoting long-term effects on extracellular matrix, collagen, vascular smooth muscle, and cardiomyocyte growth and remodeling.

Diuretics, beta blockers, long-acting calcium channel blockers, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and angiotensin I (AT₁) receptor antagonists were critically discussed in relation to their influence on vascular compliance, endothelial dysfunction, the remodeling process, PP, and cardiovascular morbidity and mortality.

The vascular protective action of some (especially AT₁ antagonists, ACE inhibitors, calcium channel blockers) but not all (beta blockers) may contribute to improve the outcome of hypertensive patients, although this is presently unproven.