Amyloid of Heart and Lungs in a Patient with Low Output Syndrome after Coronary Artery Bypass Grafting

Case Report:

A 70-year-old patient with two-vessel disease and moderately reduced left ventricular function after a recent myocardial infarction was admitted for a routine coronary artery bypass grafting (CABG) procedure. During anesthetic induction, he became unstable and cardiopulmonary bypass had to be instituted urgently. Despite good bypass flows, the patient died in myocardial failure shortly after surgery. At autopsy, besides severe atherosclerotic coronary artery disease, cardiac and pulmonary amyloidosis were found.

Fallbeschreibung:

Berichtet wird von einem 70-jährigen Patienten mit koronarer Zweigefäßerkrankung und mittelgradig eingeschränkter linksventrikulärer Funktion bei Z.n. Myokardinfarkt im Hinterwandbereich. Der Patient wurde zur elektiven Bypassoperation stationär aufgenommen. Während der präoperativen Narkoseeinleitung wurde der Kreislaufzustand instabil, und der Patient musste notfallmäßig an die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen werden. Aufgrund der Notfallsituation wurde auf den Anschluss der Arteria thoracica interna verzichtet. Ein Venenbypass auf die rechte Herzkranzarterie hatte einen Fluss von 61 ml/min, ein zweiter Venenbypass auf den Ramus interventricularis anterior einen Fluss von 86 ml/min. Trotz der guten Bypassflüsse war ein Abgehen von der Herz-Lungen-Maschine nicht möglich. Nach zusätzlichen 90 min Reperfusion und Anlage einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP) war nur mit sehr hohen Dosierungen von Adrenalin und Noradrenalin die Beendigung der extrakorporalen Zirkulation möglich. Auf der Intensivstation verschlechterte sich der kardiozirkulatorische Zustand des Patienten weiter. Er starb nach einigen Stunden in therapierefraktärem Myokardversagen. Autoptisch wurde ein Befall von Lunge (Abbildung 3) und Herz (Abbildung 4) durch Amyloid gesichert. Retrospektiv gesehen waren ein retikulonoduläres Muster in der Röntgenaufnahme des Thorax (Abbildung 1), eine periphere Niedervoltage im EKG (Abbildung 2a) und leichte ST-Hebungen über den Vorderwandableitungen (Abbildung 2b) diskrete Indikatoren für das Vorliegen einer Amyloidose von Lunge und Herz gewesen. In der Literatur belegt sind ebenfalls die ausgeprägte hämodynamische Instabilität in der präoperativen Narkoseeinleitung und die Resistenz gegenüber kardiosupportiver katecholaminerger Stimulation.