Anästhesiologische Besonderheiten bei minimal-invasiver Herzchirurgie

Zusammenfassung

Mit der Einführung der extrakorporalen Zirkulation mittels Herz-Lungen-Maschine (HLM) in den 50er Jahren eröffnete sich dem Herzchirurgen die Möglichkeit der weitgehend uneingeschränkten chirurgischen Manipulation am ruhenden Herzen. So wurden in der Herzklappenchirurgie dank der HLM die therapeutischen Methoden der Rekonstruktion pathologisch veränderter Klappen entscheidend weiterentwickelt. Trotz der unbestrittenen Vorteile induziert die HLM auch einen inflammatorischen Gesamtschaden im Organismus. Aus diesem Grund wurden in den letzten Jahren, nicht zuletzt vor dem Hintergrund reduzierter finanzieller Resourcen, intensiv alternative chirurgische Techniken unter Umgehung der HLM vorangetrieben. Parallel hierzu wurde versucht, unter Zuhilfenahme spezieller chirurgischer Instrumente den operativen Zugangsweg zum Herzen und zu den großen intrathorakalen Gefäßen zu minimieren. Daraus entwickelte sich die heutige minimalinvasive Herzchirurgie, die einerseits, unter Umgehung der extrakorporalen Zirkulation, Operationen der Koronargefäße am schlagenden Herzen und andererseits herzchirurgische Verfahren bei deutlich minimiertem chirurgischem Trauma ermöglicht, wobei die Einführung neuartiger herzferner Kanülierungstechniken zum Anschluß der HLM entscheidend mit beigetragen hat. Derzeitiger Endpunkt der Entwicklung sind komplett endoskopische roboterunterstßtzte Operationstechniken. Mit der Einfßhrung der genannten minimalinvasiven herzchirurgischen Verfahren, die zu teilweise deutlich verlängerten Operationszeiten führen, hat sich auch das Anforderungsprofil an den Anästhesisten erheblich verändert. Spezielle Kanülierungstechniken, Ein-Lungen-Ventilation, und die Bedienung der transösophagealen Echokardiographie sind Aufgaben, mit denen der Anästhesist im Rahmen minimalinvasiver herzchirurgischer Verfahren konfrontiert wird. Im Nachfolgenden werden sowohl die veränderten chirurgischen Techniken als auch die hierdurch bedingten veränderten anästhesiologischen Maßnahmen und Anforderungen (insbesondere im Bereich des Monitorings und der Kanülierungsmaßnahmen) näher beschrieben.

Abstract

When heart-lung machines made extracorporeal circulation possible in the fifties, cardiac surgeons gained virtually unrestricted access to the resting, motionless heart. Valve repair and reconstruction, in particular, made great progress as a result of extracorporeal circulation. While the distinct advantages of extracorporeal circulation for cardiosurgery remain undisputed, awareness of the significant perioperative risks of extracorporeal circulation for the patient has been increasing in recent years. This has lead to an interest in alternative cardiosurgical techniques avoiding extracorporeal circulation. Inspired by minimally-invasive procedures in abdominal surgery, cardiosurgical instruments as well as surgical techniques of access to the heart and large thoracic vessels were systematically modified leading to today's minimally-invasive cardiosurgical procedures such as off-pump coronary artery bypass grafting on the beating heart. Similarly, in the field of cardiac valve repair, new cannulation techniques for instituting extracorporeal circulation make median sternotomy unnecessary. The developments described above have lead to the recent introduction of robot-assisted techniques with or without extracorporeal circulation, which are expected to make possible in the near future the performance of the whole range of cardiosurgical procedures with minimal surgical trauma.

The introduction of the new techniques has changed the intraoperative responsibilities of the anesthesiologist. The present article will therefore describe both the new surgical techniques as well as the new tasks required of the anesthesiologist, in particular with regard to cannulation and monitoring. Since a number of terms in minimally-invasive cardiosurgery are not precisely defined, a clear description of the various surgical techniques is also provided.