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Literatur
Dass die Augenmuskeln weit stärker sind, als es zur einfachen Bewegung des Bulbus gehört, geht aus folgenden Thatsachen hervor: 1) Löst man die Schne eines Augenmuskels bis auf ein Drittheil der Breite ab und verringert hierdurch die Kraft des Muskels, so ist derselbe doch noch fähig, den Bulbus in normaler Weise zu rotiren, weshalb auch partielle Tenotomieen nur dann cinen Einfluss gewinnen, wenn äussert wenige Muskelbündel, zurückbleiben. 2) Hänge ich vor einer Tenotomie des rectus internus in gewohnter Weise eine ziemlich schwere Schieberpincette an die äussere Seite des Bulbus fest, so können einige Individuen trotz des erheblichen Gewichtes den Bulbus mit einer gewissen Anstrengung nach innen bewegen, d.h. ausser dem Bulbus die Pincette heben. 3) Träufeln wir ein Mydriaticum ins Auge, so wird die Spannung der Muskelln verringert, (Siehe A. f. O. Bd. I. 1 p. 223) aber die Beweglichkeit in keiner Weise beschränkt.
Leider konnto ich die Versuche mit den Linsenbildern wegen Mangel oines tauglichen Instruments nicht gleichzeitig anstellen, was in Zukunft geschehen wird.
Ich besinne mich, einst einen Mann operirt zu haben, bei welchem die Linse mehrere Jahre so beweglich war, dass sie bald in der vorderen Kammer lag, bald hinter der Iris, bald vollständig unsichtbar war, und bei dem endlich die vorgefallene Linse eine heftige Iritis erregte. Obwohl die Umstände äusserste Verflüssigung des Glaskörpers vermuthen liessen, so floss doch nichts vom Corpus vitreum aus. In solchen Fällent ist freitlich die Natur des Corpus vitreum in der Weise alienirt, dass eine scharfe Abgrenzung vom Humor aqueous unmöglich ist, weshalb sich unsere Aussagen nur auf quantitative Schätzung basiren.
Dass die Kapsel in den weissen undurchsichtigen Opacitäten wirklich durch eine streifig körnige Masse ersetzt ist, welchen an den Randtheilen in das normale Kapselgewebe übergeht, ist ausser Zweifel, ebenso dass sich diese streifig körnige Masse, welche Fett und Kalk in den verschiedensten Formen enthält, nicht als eine Auflagerung von einer normalen Kapsel abzieben lässt; aber die Frage, ob diese Masse wirklich aus der Kapsel hervorgegangen sei durch eine Differenzirung des natürlich-amorphen Gewebes und Aufnahme von Körnchen in dasselbe, oder ob vielmehr das Ganze eine ursprüngliche Auflagerung (auf der inneren Oberfläche) allmählig die Kapsel verdrängt, atrophirt habe, das bin ich zur Zeit nicht im Stande zu entscheiden, ja ich gestche, dass ich nach verschiedenen Untersuchungen dieser Art zu schwankenden Ansichten gekommen bin. Die Schweierigkeit der Entscheidung liegt, darin, dass die gehörigen Uebergangsstufen zur gesunden Kapsel an der Grenzregion der weissen Partie vermisst werden, insofern dieselbe scharf absetzt. Dass Auflagerungen an der innern Kapselfläche meist den Ausgangspunkt, bilden, ist meinen Präparaten zufolge ausser Zweifel, aber auch hiermit ist für die obige Frage Nichts gewonnen, da solche nach beiden Richtungen hin auf die Kapsel zu wirken vermögen. Von dem weisen Kapselstaar wesentlich zu unterscheiden ist der als Nachstaar so häufige dünnhäutige, durchscheinende spinngewebige Kapselstaar, dessen Natur und Entstehung keinem Zweifel mehr unterliegt. In demselben ist nämlich die Kapsel vollkommeu klar, Die Opacität wird durch die locker anhaftende Schicht der intracapsulären Zellen, und meist auch durch einige trübe Cortikalsubstanz gebildet. In jener Schicht finden sich aber reichliche Körnchen (Fett, Kalk) sowohl als Zelleninhalt, als zwischen den Zellen gelagert. Es besteht also diese Trübung lediglich in einer bei Cataract. Bildung oder Entfernung der Linse sehr natürlichen trophischen Alienirung der intracapsulären Zellen. Diese Form führt eigentlich mit Unrecht den Namen des Kapselstaars, doch mag derselbe für die Praxis beibehalten werden, weil die Opacität nicht ohne Kapsel aus dem Auge zu entfernen ist.— Es scheint auch deshalb zweckmässig, beide Formen von cinander zu unterscheiden, weil der erstere (weisse Kapselstaar) seiner Dichtigkeit wegen sich sehr gut mit einer Pincette fassen und extrahiren, aber sehr schwer auseinandersprengen und disloriren lässt; während von dem letzteren (dünnhäutigen) seiner Feinheit wegen gerade das Umgekehrte gilt. — Dass übrigens zwischen beiden Formen Combinationen vorkommen, bedarf wohl keiner Erwähnung.
Diese liegen wirklich bei Brightscher Amaurose lediglich in der Netzhaut, wie ich es in Uebereinstimmung mit den früheren Befunden von Türck, von Meckel u.s.w. aus einer durch die Güte des Dr. Mosler in Giessen mir gewordenen Sektion versichern kann.
Bei derlei seltsamen, Zufällen können wir die wunderliche Idee an eine willkührliche Nachahmung zuweilen nicht abhalten. In welche grausame Verlegenheit würden wir aber bei der Aufgabe kommen, unsere Schieloperation, ohne cornea oder bulbus zu verletzen, mit der Spitze eines Regenschirmes, zu vollführen Hätte nur Patient vor der Verletzung konvergirend geschiet, und wäre durch dieselbe von seinem Uebel befreit worden, so hätte er ein würdiges Pendant zu jenen Staarkranken gebildet, welche durch Unfälle oder Misshandlungen plötzlich sehend werden, oder auch zu jener Kranken mit hydrops ovarii, die nach vielen vergeblichen Bemühungen Seitens der Aerzte endlich durch einen Fall von der Treppe genass.
Nicht selten habe ich in dieser Erfahrung absichtlich ein Colobom gemacht, um wenigstens des fremden Körpers auf dem sichersten Wege habhaft zu werden, und würde ich dies Verfahren langwierigen Extractionsversuchen des Körpers ohne iris, selbst wenn sie endlich glückten, deshalb vorziehen, weil durch die iridectomie am sichersten der Entstehung von iritis oder der Zunahme einer vorhandenen vorgebeugt wird, während von jenen Versuchen ein Umgekehrtes gilt. Die Ausschneidung einer kleinen Irisfalte giebt für das Sehvermögen höchst unerhebliche Nachtheile, welche den Gefahren einer unter solchen Verhältnissen um sich greifenden iritis nich an die Seite gestellt werden können.
Ein directes Weich- oder Matschigwerden der Hornhaut habe ich in einer Reihe von 6 oder 7 Fällen nicht finden können. In den höchsten Graden der Verbrennung gab ihre Oberfläche vielmehr eine höhere Resistenz; man hätte auf Grund dersclben und der verringerten Elastizität glauben können, dass sich eine Kalkkruste auf der Oberfläche oder unter dem Epithel befände, doch bewies die Abschälung des verhärteten Epithels, dass die Veränderung die Hornhautsubstanz betraf.—Im Uebrigen variirt die Konsistenz der Hornhaut nach dem Grade, in welchem der Kalk bereits gelöscht ist; und hierdurch mögen sich die abweichenden Angaben einiger Autoren erklären. Experimente an todten und lebenden Thieraugen sind in dieser Beziehung sehr lehrreich.
Die Prüfungen der Empfindlichkeit im Geschwürsgrunde geben für Hornhautprozesse manche interessante, bisher noch nicht genügend studirte Aufschlüsse. Es sind besonders die um sich greifenden Ulcerationen, welche sich durch beinabe vollständige anaesthesie im Geschwürsgrunde auszeichnen.
So sah ich es neulich bei einem unglücklichen, siebenzehnjährigen jungen Menschen, der in Folge einer Kalkverbrennung beide Augen verlor. Als er am dritten Tage nach stattgehabter Verletzung in die Klinik gebracht wurde, war die Hornhaut beider seits diffus-weis getrübt, aber doch noch durchscheinend genug. um die Grenzen der Pupille zu unterscheiden, und den Kranken Finger auf einige Fuss zählen zu lassen. Die Cornea war bei der Berührung noch härtlich und vollkommen unempfindlich, der Conjunctivalsack mit weissen nekrotischen Schwarten angefüllt. Die Augen wurden von den zahlreichen, an der Bindehaut anhaftenden Kalktheilchen gereinigt, die Verwachsungen möglichst oft gelöst, fleissig Oel eingeträufelt und die strengste Antiphlogose angewendet. Trotzdem verlief, wie ich vorausgesehen, der Hornhautprozess in oben geschilderter Weise, und führte nach 10 Tagen unaufhaltsam zur beiderseitigen Zerstörung.—Die Schwarten im Bindehautsack wurden allmälig abgestossen, worauf die Sclerotica (8–14 Tage) in ihrem ganzen Umfange marmorweiss erschien. Sie veränderte dies Ansehen auch während 8 Tage in keiner Weise; erst dann (14 Tage) begann ein Graunlationsprozess von dem die Muskelschnen umkleidenden Zellgewebe, sich allmälig in die Interstitien ausdehnend. Während jener Zeit entwickelten sich an der inneren Fläche der Lider—die Conjunctiva war vollständigst abgestossen—Faserstoffschiehten, die man abziehen konnte, und dann allmälig harte Wundgranulationen, die trotz aller Fürsorge, Einlegen geölter Leinwandsläppchen und dergleichen zum Symblepharon tolale führten.
Die Coremorphose scheint mir für derartige Fälle sehr vortheilhaft, da alle grösseren (Cataract-Operationen) an diesen zu inneren Entzündungsprozessen, Notzhautablösungen und dergleichen geneigten Augen sehr gefährlich sind, und solche nach innen excentrische Pupillen, wie es anderen Ortes (siehe Archiv f. O. Bd. I. 2 p. 243) hervorgehoben ist, ein sehr befriedigendes Sehvermögen gewähren. Auch die oben erwähnte Patientin konnte durch ihre Pupille Schrift No. 4 (der Jaeger’schen Leseproben) ohne Mühe lesen und Schrift No. 2 entziffern. Sehr vorsichtig muss jedoch unter obwaltenden Verhältnissen selbst die au sich so unverletzende Pupillenbildung gemacht, und besonders ein rasches Ausströmen des humor aqueus vermieden werden. Es steht ausserdem Vorfall des verdünnten Glaskörpers zu gewärtigen, da die Pupille immer in dem linsenfreien Theil angelegt wird. Dennoch habe ich denselben unter mehren ähnlichen Fäl’en nur einmal bekommen, vielleicht weil ich immer in der Rückenlage operire, und auch in diesem einen Fall war das Quantum höchst unbedeutend.
Noch vor wenigen Wochen kam ein Mann zu mir, dessen Pupille eine Diagonale, von aussen und oben nach innen und unten durch die Iris verlaufende und in derselben bedeutend nach unten excentrische Ellipse, bildete. Bei dessen Tochter existirte auf dem nämlichen Auge ganz dieselbe Erkrankung, und es war gleichviel das Bild vom Vater oder von der Tochter abzunehmen. Das Schvermögen erwies sich hierbei durchans normal, eine accidentelle Augenentzündung trieb denselben Hülfe zu suchen.
Man wird vielmehr bei einem solchen Maximum von Erweiterung, wenn sich keine anderweitigen Zeichen im Auge vorfinden, welche die Irislähmung erklären, sofort entweder an eine künstliche oder an die so häufige mit Accommodationslähmung verbundene Mydriasis, aber nicht an Amaurose denken.
Bei dem obwaltenden hohen Grade physiologischer Convergenz ist immer die Durchschneidung successive auf beiden Seiten räthlich. Kurz nach Ablösung der Sehne muss ferner genau beobachtet werden, ob die erwartete Korrection der Stellung, nämlich ein Abrücken aus der früheren um 2‴–3‴, wirklich zu Stande gekommen sei; auch muss die Beweglichkeit nach innen gegen früher mindestens 1‴–1 1/2‴ verringert sein. Diese Vorsichten, welche sonst nach beendeter totaler Ablösung der Sehne zu entbehren sind, halte ich immer da für nöthig, wo man mit stark fibrösen Muskeln zu thun hat. Letzteres darf man für alle alten, sehr hochgradigen Ablenkungen vermuthen, und besonders findet es sich bei den besprochenen Fällen gleichzeitiger Deviation nach oben. Es giebt sich die fibröse Entartung der Muskeln vor der Operation besonders durch die langsame, in einzelnen abgebrochenen Stössen erfolgende Einstellung des Auges bei Verschluss des gesunden kund, welche jedoch im Gegensatz zu den unregelmässigen Schwankungen durch amblyopia provecta mit einer vollkommen genanen und ruhigen Fixation endigt. Bei solchen fibrösen Muskeln kommen nun nicht selten Adhärenzen zwischen der inneren Muskelfläche und der Sclera vor, durch ein dichtes Bindegewebe bedingt. Ich fand deren selbst im hintern Theil, jenseits des Aequators, und da sie die gewünschte Rücklagerung verhindern, so müssen sie vorsichtig gelöst werden, widrigenfalls trotz der vollständigsten Ablösung der Sehne kein Erfolg eintritt. Ihre Anwesenheit darf man immer vermuthen, wenn nach vollständiger Ablösung die anempfohlenen Kriterien ausbleiben. Strabismus divergens und eintretende Unbeweglichkeit hat man, so lange die seitlichen Verbindungen des Muskels nicht getrennt werden, selbst dann nicht zu fürchten, wenn man an dessen Scleralfläche sehr weit nach hinten Für gewöhnlich ist dies natürlich als überflüssig und den Eingriff vermehrend zu vermeiden.
Verwechselungen mit noch bestehender Parese des rectus superior resp. inferior sind natürlich von vorne herein auszuschliessen. So wie es sich um concomitierendes Schielen handelt, ist auch die Begriffsbestimmung immer scharf festzuhalten, kraft der dasselbe das veränderte Gleichgewicht in der Verkürzung der Muskeln ohne Behinderung der Innervation bezeichnet. Dass Nervenkrankheiten diesen veränderten Zustand der Muskeln erzeugen und demnach paralysen strabismus verursachen können, ist nusser Zweifel, aber die Krankheiten stehen dann in ursächlichen und nicht in Identitaesverhältniss, und wenn strabismus concomitans nach paralyse eintritt, so ist dies eben der Beweis, dass die paralyse als solche geheilt, d. h. die Junervation wieder hergestellt ist.
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v. Graefe, A. Mittheilungen vermischten Inhalts. Archiv für Opthalmologie 2, 187–308 (1855). https://doi.org/10.1007/BF02720640
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