Der postoperative Schmerz

Abstract

A short survey about the different methods available for producing postoperative analgesia is given, the goal being to make it clear to the clinician that there are quite a number of techniques to be used although the everyday clinical practice often sticks to simple and not too effective methods of pain treatment following surgery. Initially presenting short informations about the neurophysiology of pain and the pathogenesis and causes of postoperative pain two main groups of producing analgesia are then discussed.

Thefirst group deals with the systemic use of analgesics be it nonnarcotic analgesic antipyretics or narcotic analgesics (opioids). As for the first subgroup the peripheral action of these drugs (metamizol, acetylsalicylic acid, paracetamol) is brought about by blocking the synthesis of prostaglandins. These substances can only be used for very moderate postoperative pain f.i. following head and neck surgery. The strong acting opioids belong to the second subgroup. Recent informations on receptor sites in the brain and cord and the subgrouping of the receptors throws new light on the understanding of the different effects of these drugs and on the pathomechanisms of agonistic, antagonistic and mixed activities. The clinically used opioids then are mentioned (morphine, fentanyl, methadon, pethidin, piritramide, tilidin, buprenorphin and pentazocine) and dosage, duration of action, antagonisms and untoward side effects are presented. Stress is laid on the recent development of patient-controlled analgesia with all its advantages. Thesecond main group of methods for postoperative analgesia consists of regional anesthesia techniques as there are brachial plexus block, intercostal block and the continuous epidural analgesia using both local anesthetics and spinal opioids. The brachial plexus block in continuous form is absolutely able to prevent pain after operations in the shoulder-arm-region and can be prolonged even for weeks using catheter techniques. The intercostal block on the other hand practically can be performed only as single injection technique being relatively simple however from the technical point of view. The catheter epidural analgesia is the most important method within this group. In comparison to the centrally acting opioids the epidural technique brings some distinct advantages especially in the cardiorespiratory risk case. Choosing between “top up”-technique and continuous infusion of the local anaesthetic depends on the individual circumstances the latter method apparently giving a more steady level of analgesia. The spinal opioid techniques finally gain more and more importance during the last years. They present clear advantages over the local anesthetic methods as there are the long lasting analgesia and the selective blockade of pain not touching motor and sympathetic nerve fibers. A delayed respiratory depression however might be a serious danger showing an incidence of 0,3% in the epidural and some 10% in the subarachnoid route. Aiming to inform the clinician once again about the vast field of possibilities available to make the postoperative course painfree it is hoped that this important task in the postoperative period will be handled with more consequence and effectivity in the future.

Zusammenfassung

Ausgehend von der Feststellung, daß die Schmerzlinderung in der postoperativen Phase ein zwar methodisch reichlich ausgestattetes aber praktisch-klinisch eher “routinemäßig” abgewickeltes Gebiet ist, wird nach einem kurzen einleitenden Abriß zur Neurophysiologie des Schmerzes und zur Pathogenese des postoperativen Schmerzes auf die verfügbaren Techniken kursorisch und übersichtsartig eingegangen. In einerersten Gruppe werden peripher (“reine”) und zentral wirkende (Opioide) Analgetika besprochen. Die für mäßige Schmerzen geeigneten Prostaglandin-synthesechemmer Metamizol, ASS und Paracetamol stellen nur eine Randerscheinung der Schmerzbekämpfung nach Operationen dar; das wesentliche medikamentöse Spektrum wird von den Hypnoanalgetika (Morphin und Derivate, Opioide) abgedeckt. Nach Darstellung theoretischer Grundlagen (Opiatrezeptoren, Einteilung der Opioide) wird auf die postoperativ gebräuchlichen Vertreter dieser Gruppe (Morphium, Fentanyl, Methadon, Pethidin, Piritramid, Tilidin, Buprenorphin, Pentazocin) mit Dosis, Wirkungsdauer, Antagonisierbarkeit und Nebenwirkungen eingegangen und insbesondere auf die Fortschritte und Möglichkeiten der patientenkontrollierten Analgesie hingewiesen.

Einezweite Gruppe von Methoden zur postoperativen Schmerzbehandlung umfaßt die Regionalanästhesie mit Nervenblockaden (Plexus brachialis-Block, Interkostalblockade) und der rückenmarksnahen Katheterperiduralanästhesie sowie die spinale Opioidanwendung. Der Plexus brachialis-Block ist als kontinuierliche Kathetertechnik durchaus für die Verhütung von Schmerzen nach Eingriffen im Schulter-Arm-Bereich geeignet; der Interkostalblock wird als technisch einfache Methode, praktisch allerdings nur intermittierend bei Thorax- und Oberbaucheingriffen einsetzbar, eingestuft. Die größte Bedeutung in dieser Gruppe hat die kontinuierliche Periduralanästhesie, entweder als “top up”-Methode oder mittels Perfusor-Infusion von Lokalanästhetika oder in Form der spinalen (periduralen oder subarachnoidalen) Opiatanalgesie verwendbar. Blockhöhen und Katheterinsertionsstellen stehen bei der Periduralanästhesie mit Lokalanästhetika in Relation zum Operationsgebiet, Nebenwirkungen der thorakalen und der lumbalen Technik werden einander gegenübergestellt. Der Stellenwert der spinalen Opioidanalgesie wird schließlich als für die postoperative Phase insbesondere in seiner periduralen Form bedeutungsvoll unterstrichen. Analgesiecharakter und die selektive Beschränkung auf die Schmerzausschaltung ohne Störung der Motorik und des Sympathikus werden als echte Vorteile gegenüber der periduralen Regionalanästhesie mit Lokalanästhetika dargestellt. Die Atemdepression als wichtigste Komplication ist mit einer Inzidenz von 0,3% zu erwarten.

Durch die zusammenfassende Darstellung der vielfältig verfügbaren Möglichkeiten einer postoperativen Schmerzbekämpfung sollte dem Kliniker vor Augen geführt werden, sich mehr als bisher kritisch damit befassen zu müssen und dieses wichtige Gebiet der postoperativen Nachsorge möglichst zu optimieren.