Appendicitis diagnosis today: Clinical and ultrasonic deductions

Abstract

A total of 111 patients referred with a diagnosis of suspected “appendicitis” were entered into a prospective study. The surgeon and radiologist in charge of ultrasonography made separate diagnoses, and their findings were then combined and discussed as indications for surgery. Clinically, a history of pain migration proved to be reliable (p < 0.0001) as a diagnostic indicator, in contrast to nausea and initial irregularity of bowels. The duration of symptoms was significantly shorter in patients with proved appendicitis than among patients with negative findings (median 24 hours compared with 41 hours,p<0.04). Among patients with perforated appendicitis, the symptomatic history was prolonged (not significantly) by 3 hours. Peritoneal signs such as pain on percussion, rebound tenderness, guarding, and a leukocytosis of more than 13,000/mm³ were indicative of appendicitis (p=0.0001 for each sign). Lively bowel sounds excluded the possibility of appendicitis (p=0.001). Scanty bowel sounds, rectal tenderness, axillorectal temperature difference, and a left shift in leukocytes were of no diagnostic significance. The doctor's “clinical experience” is significant at the level ofp<0.03. On ultrasonography, the following signs were indicative of appendicitis: periappendicular infiltration (p=0.0003), a visible “cockade,” and an appendix larger than 12 mm in diameter (p=0.04). For 75% of the patients the surgeon was sure of his own clinical diagnosis and did not allow himself to be influenced by the sonographic findings. In 12% of doubtful cases ultrasonographic results decisively favored operation, and in 4.5% (n = 5) it prevented an unnecessary laparotomy in the presence of positive clinical symptoms. Among the patients without appendicitis (n = 56) the diagnosis could be definitely excluded by ultrasonography in 45% (n = 25); for the other patients without appendicitis ultrasonography did not provide a conclusive diagnosis. We deduce from our results that clinical examination is still the most important basis for decision making regarding the diagnosis of appendicitis but that it may be successfully supplemented by ultrasonography in doubtful cases.

Résumé

Un diagnostic clinique et échographique et été prospectivement établi et consigné séparément par un chirurgien et un échographiste chez 111 patients, adreseés pour “appendicite aiguë”. L'ensemble des données ont ensuite été discutées pour prendre la décision opératoire. Cliniquement, des antécédents de douleur irradiante ont été plus souvent en rapport avec le bon diagnostic que les nausées ou des irrégularités du transit intestinal (p<0.0001). La durée des symptômes a été plus courte chez les patients ayant une appendicite confirmée que chez les patients ayant un appendice sain (durée médiane=24 h contre 41 h∶p<0.04). Chez le patient ayant une perforation appendiculaire, la durée des symptômes était de 27 h (différence non significative par rapport à 24 h). Les signes péritonéaux tels que la douleur à la percussion, une douleur provoquée au rebond, une défense et une hyperleucocytose supérieure à 13000/mm³ étaient en faveur d'une appendicite (p = 0.0001 pour chaque signe). La présence de bruits hydroaériques très actifs excluait une appendicite (p = 0.001). Des bruits hydroaériques peu importants, une douleur provoquée au toucher rectal, une différence entre la température rectale et axillaire ainsi qu'une déviation de la formule leucocytaire vers la gauche n'étaient pas significatifs. L'“expérience du médecin” était un facteur significatif (p<0.03). Les signes échographiques suivants étaient en faveur d'une appendicite: infiltration périappendiculaire (p=0.0003), la visibilité d'une “cocarde”, et un diamétre appendiculaire supérieur à 12 mm (p=0.04). Chez 75% des patients, le chirurgien faisait plus confiance à son examen clinique et ne tenait pas compte des signes échographiques. Dans 12% des cas, cliniquement douteux, l'échographie était décisive pour l'intervention. En revanche, dans 4.5% des cas (n=5), l'échographie a pu éviter une intervention inutile, bien que la clinique était en faveur d'une appendicite. Parmi les patients dont l'appendice était sain, l'échographie pouvait éliminer le diagnostic dans 45% des cas, mais ne permettait pas de conclure dans les autres.

Resumen

Ciento once pacientes con el diagnóstico probable de “apendicitis” fueron ingresados a un estudio prospectivo El cirujano y el radiólogo a cargo de la ultrasonografía se comprometieron a emitir su diagnóstico antes de comparar los hallazgos y discutir las indicaciones para cirugía.

Desde el punto de vistaclínico, la historia de migración del dolor demostró ser un dato muy confiable (p<0.0001), en contraste con la náusea o la irregularidad en la defecación. La duración de los sintomas apareció significativemente más breve en la apendicitis comprobada que en los pacientes con hallazgos negativos (media: 24 h, contra 41 h,p<0.04). En los pacientes con apendicitis perforada la histenia sintomática se vió prolongada en 3 horas (no significativo). Signos peritoneales, tales como dolor a la percusión, dolor de rebote, defensa y leucocitosis mayor de 13000/mm³ fueron indicativos de apendicitis (p=0.0001 para cada signo). La peristalsis hiperaudible excluyó la apendicitis (p=0.001), pero los ruidos intestinales escasos, el dolor al tacto rectal, la diferencia axilo-rectal de la temperatura y la desviación de la fórmula leucocitaria a la izquierda no revistieron significació diagnóstica. La “experiencia clínica” del médico es de significación a un nivel dep<0.03.

En cuanto a laultrasonografía, los siguientes signos fueron indicativos de apendicitis: infiltración periapendicular manifestada por una zona hipoecoica periapendicular (p=0.0003), una imagen de roseta visible en el corte sagital y un apéndice de más de 12 mm de diámetro (p=0.04).

En el 75% de los pacientes el cirujano estuvo seguro de su propio diagnóstico clínico y no se dejó influenciar por los hallazgos sonográficos. En 12% de los casos dudosos, la ultrasonografía fue decisiva en favor de la operación, y en 4.5% (n=5) pudo prevenir un laparotomía innecesaria en presencia de síntomas clínicos positivos. En los casos sin apendicitis (n=56) se pudo excluir el diagnóstico en forma definitiva por ultrasonografía en un 45% (n=25). En el resto de los pacientes sin apendicitis la ultrasonografía no fue conclusiva en cuanto al diagnóstico.

Deducimos de nuestros resultados que el examen clínico sigue siendo el fundamento para la toma de decisiones en el diagnóstico de la apendicitis, pero que puede ser exitosamente complemntado con la ultrasonografía en los casos dudosos.