Surgical and metabolic management of patients with external fistulas of the small intestine associated with Crohn's disease

Abstract

In order to define more clearly the principles of surgical and metabolic management of patients with external small bowel fistulas in association with Crohn's disease, a consecutive series of 85 patients (26 with Crohn's disease) was studied. The patients were all managed by one surgeon and, in the last 60 patients, management was according to a standard protocol. In 19 cases, detailed metabolic studies (body composition, plasma proteins, and total energy expenditure) were conducted at intervals during the period of treatment.

In 69 (82%) of the 85 patients, successful closure of the fistula was achieved (36 spontaneously, and 33 surgically), and the mortality rate was 16%. The overall results were similar for the Crohn's patients, except that spontaneous closure occurred significantly less often (in 4 of 26 patients). Two distinct types of Crohn's fistula were observed. In 10 patients, the fistula arose in the early postoperative period and was not associated with residual Crohn's disease. The pattern of behavior and overall results of treatment of these patients were the same as for non-Crohn's patients. In 16 patients whose fistula arose from an area of Crohn's disease (6 postoperatively, 10 spontaneously after discharge of an abscess), spontaneous closure was not observed. Surgery was undertaken in 15 of these patients, and was successful in 14; one patient died.

Studies of body stores of protein showed that massive losses (2% per day) occurred in patients in whom sepsis was uncontrolled, in spite of intravenous nutrition (IVN). Although the total energy expenditure of Crohn's patients was no different from that of non-Crohn's patients (45 kcal/kg per day), studies of total body protein while the patients were being given IVN showed that, when active Crohn's disease remained in situ, the expected increase in body protein stores of about 1 kg did not occur.

It is concluded that fistulas unassociated with residual Crohn's disease should be managed along conventional lines. Those fistulas arising from diseased small intestine all require surgery. This is performed after sepsis has been drained, metabolic deficits (but not necessarily deficits of body protein) have been corrected, and the anatomy of the fistula has been defined. The surgical procedure is a radical one involving complete dissection of the entire small intestine, resection of the bowel involved, and performance of a primary anastomosis.

Résumé

Pour définir avec précision les principes du traitement chirurgical et métabolique des malades présentant une fistule externe de l'intestin grÊle associée parfois à une maladie de Crohn, une série de 85 cas (26 cas de maladie de Crohn) a été étudiée. Tous les malades ont été traités par le mÊme chirurgien et les 60 derniers selon un protocole standard. Dans 19 cas des études métaboliques détaillées (composition corporelle, protéine plasmatique, consommation totale d'énergie) ont été pratiquées.

Dans 69 (82%) cas sur 85 la cicatrisation de la fistule fut obtenue (36 fois spontanément et 33 fois après intervention chirurgicale). Les résultats globaux furent identiques chez les malades atteints de maladie de Crohn ou non, bien que la cicatrisation spontanée fut peu fréquente (4 fois sur 26 en cas de Crohn). Deux types différents de fistules sur maladie de Crohn ont été observées. Chez 10 opérés la fistule se manifesta précocemment après l'intervention alors mÊme qu'il n'y avait pas trace de lésion résiduelle de Crohn. Le comportement et les résultats globaux furent alors identiques à ceux constatés chez les malades qui ne présentaient pas de maladie de Crohn. Chez 16 autres malades dont la fistule trouvait son origine au niveau d'une zone intéressée par l'affection (6 après intervention, 10 après évacuation spontanée d'un abcès) la cicatrisation spontanée fit défaut. Chez 15 d'entre eux il fut nécessaire d'intervenir: 14 fois avec succès alors qu'un opéré décéda.

Les études des réserves protéiques mirent en évidence des pertes massives (2% par jour) chez les malades présentant une infection incontrÔlée, et ce, malgré l'alimentation parentérale. Bien que la consommation énergétique totale chez les malades atteints de maladie de Crohn ne fut pas différente de celle des malades indemnes de cette affection (45 Kcal/kg/jour), les études de la réserve protéique totale, alors que les malades étaient soumis à l'alimentation parentérale, montrèrent que l'augmentation escomptée des réserves protéiques ne se manifesta pas dès lors que les lésions actives du Crohn restaient in situ.

On peut conclure de ces faits que les fistules, en l'absence de maladie de Crohn résiduelle, peuvent Être traitées de faÇon conventionnelle. Dès lors qu'elles se manifestent sur intestin altéré, il est nécessaire d'avoir recours à la chirurgie. L'intervention doit Être pratiquée après drainage de l'abcès, correction des déficits métaboliques (pas nécessairement les déficits protéiques) et définition correcte de l'anatomie de la fistule. L'intervention radicale comporte la dissection complète de l'intestin grÊle, la résection du segment intestinal intéressé, et la réalisation immédiate de l'anastomose intestinale.

Resumen

Con el objeto de définir mejor los principios del manejo quirÚrgico y metabólico de pacientes con fistulas externas del intestino delgado asociadas con enfermedad de Crohn, se estudió una serie de 85 pacientes consecutivos, 26 de ellos con enfermedad de Crohn. Todos los pacientes fueron manejados por un solo cirujano, los Últimos 60 pacientes de acuerdo a un protocolo estándar. Se realizaron estudios metabólicos (composición corporal, proteínas plasmáticas, y gasto energético total) en 19 casos en el curso del tratamiento.

El cierre exitoso de la fístula fue logrado en 69 (82%) de los 85 pacientes (espontáneamente en 36 y por intervención quirÚrgica en 33), y la mortalidad fue de 16%. Los resultados globales aparecieron similares en los pacientes con enfermedad de Crohn, excepto que el cierre espontáneo ocurrió con frecuencia significativamente menor (4 de 26 pacientes). Dos tipos bien definidos de fistula de Crohn fueron observados. En 10 pacientes la fistula apareció en el período postoperatorio temprano, sin estar asociada con enfermedad de Crohn residual; la evolución clínica y los resultados del tratamiento en estos pacientes fueron iguales a los de los pacientes sin enfermedad de Crohn. En 16 pacientes cuya fístula se originó en un área de enfermedad de Crohn (6 fístulas postoperatorias y 10 fistulas a raíz del drenaje de un absceso) no hubo cierre espontáneo; en 15 de ellos se realizó intervención quirÚrgica, con éxito en 14; un paciente murió.

Los estudios de depósitos corporales de proteína mostraron pérdidas masivas (2% por día) en los pacientes con sepsis no controlada, a pesar de nutrición intravenosa. Aunque el gasto energético total de los pacientes con Crohn no fue diferente del de los pacientes sin enfermedad de Crohn (45 kcal/kg por día), los estudios de proteína corporal total en el curso de la nutrición intravenosa mostraron que mientras se mantuvo la enfermedad de Crohn in situ, no se logró el esperado aumento de 1 kg en los depósitos corporales de proteína.

La conclusión es que las fistulas no asociadas con enfermedad de Crohn deben ser manejadas en forma convencional. Todas aquellas que se originan en el intestino delgado afectado requieren cirugía. La operación debe ser realizada una vez drenado el foco séptico, cuando los déficits metabólicos (pero no necesariamente los déficits de proteína corporal) estén corregidos y la fístula haya sido bien definida. El procedimiento quirÚrgico debe ser radical, incluyendo la disección completa del intestino delgado, la resección del segmento afectado, y la realización de una anastomosis primaria.