Restorative proctocolectomy with various types of reservoir

Abstract

The historical development of restorative proctocolectomy with ileal reservoir, indications, and technique are discussed. Results of the larger published series are compared with reference to different reservoir designs.

A series of 152 patients treated by 2 surgeons using 3 different reservoir constructions is described. One hundred twenty-eight patients had ulcerative colitis, 22 had familial adenomatous polyposis, and 2 had functional bowel disease. Reservoir types included triple loop (71), double loop (17) and quadruple (64) designs. The first reservoir type had a distal ileal segment as part of the construction, which was absent in the second two. There was 1 postoperative death (0.6%). Operative morbidity for both reservoir and ileostomy closure operations in the 3 reservoir groups was as follows: no complication, 44%, 47%, 63%; ileoanal anastomotic breakdown, 25%, 18%, 6%; and intestinal obstruction, 15%, 0%, 12%. Total in-patient stay (days) for all necessary admissions was 38±16, 31±13, and 24±8. There were 10 (7%) failures [triple loop, 8 (11%); double loop, 1 (6%); and quadruple loop, 1 (1.5%)].

Function was assessed in 123 patients (triple loop, 58; double loop, 14; and quadruple loop, 51). Mean follow-up from closure of the ileostomy (months) was 47.6, 29.7, and 14.8. Frequency of defecation per 24 hours was 3.6±1.4, 5.5±1.4, and 3.3±1.0; night frequency (greater than 1 per week) occurred in 21%, 57%, and 14% of patients; 10%, 50%, and 20% required antidiarrheal medication. Frequency, night evacuation, and need for medication was significantly greater in the double loop group (p<0.05). Continence was normal in 76%, 79%, and 92%; minor mucous leakage occurred in 21%, 21%, and 8%; and fecal leakage in 3%, 0%, and 0%. There was 1 case of diminished erection but no other urinary or sexual dysfunction. Catheter evacuation was required by 54% of patients with triple loop reservoirs, and was not required in those with double or quadruple loop designs.

Reservoir capacitance was inversely related to frequency, and compliance studied in 32 patients was significantly greater in quadruple than in double loop reservoirs (38.5 ml/cm water, 18.9 ml/cm water). Mean residual volumes after evacuation of a standard fecal bolus in the 3 reservoir groups were 14.1% (0–57%), 18.1% (0–30%), and 7.8% (0–35%) (not statistically significant).

Histological chronic and acute inflammation in the reservoir occurred in 90% and 23%, respectively, of 92 patients studied. Based on a histological grading system, severity of acute inflammation was related to a diagnosis of ulcerative colitis. No relationship between inflammation (acute or chronic) and type of reservoir, compliance, capacitance, or emptying characteristics was found.

Of the 3 designs used, the quadruple loop reservoir has had the lowest morbidity and best function with a failure rate of 1.5%, a low frequency of defecation (3.3/24 hours), incidence of night evacuation (14%), and medication required (20%) while maintaining normal continence in 92% of patients and spontaneous evacuation in all patients.

Résumé

L'histoire de la protocolectomie suivie de la constitution d'un réservoir iléal, ses indications, et ses modalités techniques sont décrites dans cet article. Les résultats des séries les plus imposantes sont comparés en fonction des différents types de réservoir.

Une série de 152 malades traités par 2 chirurgiens employant 3 types de réservoir est prise en considération. Elle concerne 128 cas de colite ulcéreuse, 22 cas de polyadénomatose colique, et 2 cas de maladie fonctionnelle intestinale. Les types de réservoir réalisés comprennent des poches à 3 boucles (71), à 2 boucles (17), et à 4 boucles (64). Le premier type fut constitué à partir de l'iléon terminal, alors que les 2 autres ne le furent pas. Un seul décès post-opératoire fut à déplorer (0.6%). La morbidité opératoire secondaire à la fois à la constitution du réservoir et à la fermeture de l'iléostomie pour les 3 types de poche fut la suivante: absence de complication 44%, 47%, 63%; déhiscence de l'anastomose iléo-anale 25%, 18%, 6%; et occlusion intestinale 15%, 0%, 12%. Le séjour hospitalier fut de 38±16, 31±13, et 24±8 jrs. Dix (7%) échecs furent enregistrés [triple boucle, 8 (11%); double boucle, 1 (6%); quadruple boucle, 1 (1.5%)].

La fonction fut étudiée chez 123 malades (triple boucle, 58; double boucle, 14; et quadruple boucle, 51). La moyenne du suivi après fermeture de l'iléostomie (en mois) fut 47.6, 29.7, et 14.8. La fréquence de la défécation par 24 heures fut 3.6±1.4, 5.5±1.4, et 3.3±1.0; la fréquence nocturne (plus grande que 1 par semaine) se manifesta chez 21%, 57%, et 14% des malades; 10%, 50%, et 20% ont eu besoin d'une médication anti-diarrhéique. La fréquence de l'évacuation nocturne et le besoin de médication fut significativement plus grand dans le groupe à double boucle (p<0.05). La continence fut normale dans 76%, 79%, et 92%; une perte muqueuse mineure se manifesta dans 21%, 21%, et 8%; une fuite fécale dans 3%, 0%, et 0%. Un seul cas de troubles de l'érection fut constaté, aucun autre cas de dysfonction urinaire ou sexuelle ne fut enregistré. L'évacuation par cathétérisme fut nécessaire chez 54% des opérés porteurs d'un réservoir à triple boucle. Elle ne le fut pas lorsque le réservoir était constitué par une double ou une quadruple boucle.

La fréquence des selles fut inversement proportionnelle à la capacité du réservoir. L'adaptation étudiée chez 32 malades fut significativement plus importante lorsque le réservoir était constitué de quatre boucles au lieu de deux (38.5 ml/cm, 18.9 ml/cm d'eau). Les volumes résiduels moyens après évacuation d'un bol fécal normal pour les 3 groupes de réservoirs furent respectivement de 14.1% (0–57%), 18.1% (0–30%), et 7.8% (0–35%) (pas significatif).

Une inflammation chronique et aigüe histologique au niveau du réservoir survint respectivement chez 90% et 23% des 92 malades étudiés. En se basant sur un système d'appréciation histologique, l'intensité de l'inflammation fut en relation avec un état de colite ulcéreuse. Aucune relation entre l'inflammation (aigüe ou chronique) et le type de réservoir, la capacité, ou l'évacuation ne fut constatée.

Des 3 types de réservoirs employés, le réservoir à quadruple boucles bénéficia de la plus faible morbidité et s'avéra le plus satisfaisant fonctionnellement avec un taux d'échec de 1.5%, un faible nombre de selles (3.3 par 24 heures), une incidence de selle nocturne de 14% et un traitement adapté (20%). Le maintien de la continence normale a été observé chez 92% des malades, l'évacuation spontanée se produisant chez tous les sujets.

Resumen

Se revisa el desarrollo histórico de la proctocolectomía restauradora con reservorio ileal, y se discuten sus indicaciones y técnica quirúrgica. Los resultados de las mayores series publicadas son presentados en relación a los diversos tipos de reservorio.

Se describe una serie de 152 pacientes tratados por 2 cirujanos mediante el uso de una variedad de reservorios. Ciento veintiocho pacientes tenían colitis ulcerosa, 22 poliposis adenomatosa familiar, y 2 enfermedad funcional del intestino. Los tipos de reservorio empleados incluyeron el asa triple (71), el asa doble (17), y el asa cuádruple (64). El primero de estos diseños incluyó un segmento distal del íleo como parte de la construcción, pero nó en los otros 2 tipos. Se presentó una muerte postoperatoria (0.6%). La morbilidad operatoria conjunta para la operación de construcción del reservorio y la operación de cierre de la ileostomía en los 3 tipos de reservorio fue de 44%, 47%, y 63%, respectivamente; la tasa de disrupción de la anastomosis ileoanal fue de 25%, 18%, y 6%; la tasa de obstrucción intestinal fue de 15%, 0%, y 12%. La estancia hospitalaria total (días) para la totalidad de las admisiones necesarias fue 38±16, 31±13, y 24±8. Se presentaron 10 (7%) fallas distribuidas así: [asa triple, 8 (11%); asa doble, 1 (6%); y asa cuádruple, 1 (1.5%)].

El funcionamiento intestinal fue valorado en 123 pacientes (58 con asa triple, 14 con asa doble, y 51 con asa cuádruple). El seguimiento medio a partir del cierre de la ileostomía (meses) fue 47.6, 29.7, y 14.8. La frecuencia de defecaciones por 24 horas fue 3.6±1.4, 5.5±1.4, y 3.3±1.0; la frecuencia nocturna (mayor de 1 por semana) se presentó en 21%, 57%, y 14% de los pacientes; 10%, 50%, y 20% requirieron medicación antidiarreica. La frecuencia de 24 horas, la evacuación nocturna, y el requerimiento de medicación fue significativamente mayor en el grupo con doble asa (p<0.05). La continencia apareció normal en 76%, 79%, y 92%; escape mucoso leve fue observado en 21%, 21%, y 8%, y escape fecal en 3%, 0%, y 0%. Se presentó un caso con erección disminuída, pero ninguno otro con disfunción urinaria o sexual. Evacuación mediante catéter fue requerida por 54% de los pacientes con reservorio en triple asa; ninguno de los pacientes con reservorios de asa doble o asa cuádruple lo requirió.

La capacitancia del reservorio apareció en relación inversa a la frecuencia de la defecación, y la compliancia, estudiada en 32 pacientes, fue significativamente mayor en los reservorios de asa cuádruple que en los de asa doble (38.5 ml/cm de agua, 18.9 ml/cm de agua). Los volúmenes promedio después de la evacuación de un bolo fecal estándar en los 3 tipos de reservorio fueron 14.1% (0–57%), 18.1% (0–30%), y 7.8% (0–35%) (no significativo).

Inflamación histológica, crónica, y aguda se presentó en el reservorio en 90% y 23%, respectivamente, de los 92 pacientes estudiados. Con base en un sistema de gradación histológica, se buscó la correlación entre la severidad de la inflamación aguda y el diagnéstico de colitis ulcerativa. No se halló relación entre la existencia de inflamación (aguda o crónica) y el tipo de reservorio, la compliancia, la capacitancia, o las características de evacuación.

De los 3 diseños utilizados, el reservorio de asa cuádruple presentó la menor morbilidad y la mejor función, con una tasa de falla del 1.5%, una baja frecuencia de defecación (3.3/24 horas), de incidencia de defecación nocturna (14%), y de requerimientos de medicación (20%) con mantenimiento de continencia normal en 92% de los casos y evacuación espontánea en la totalidad de los patientes.