Factors influencing the outcome of treatment of small bowel cutaneous fistula

Abstract

A 20-year review of 174 external fistulas of the jejunum and ileum led to the identification of factors affecting morbidity and mortality. The mortality rate for jejunal fistulas was higher as compared to ileal fistulas, whether treated by nonoperative means (41.7% and 29.4%, respectively), conservative surgical means (70% and 21%, respectively) or by radical, i.e., resectional surgical techniques (21.7% and 12.2%, respectively). Overall mortality rate in the series was 22.4% (39 patients). Respective mortality rates for high-output (greater than 200 ml/day) and low-output fistulas were 30.3% and 4.8%; where the presence or absence of significant intra-abdominal sepsis could be clearly established on chart review, mortality rates were 29.6% and 0%, respectively. The presence of anemia, hypoalbuminemia, and malnutrition adversely affected outcome, with mortality rates of 30.7%, 41.9%, and 31.8%, as compared to the outcome when these features were absent (8.2%, 0%, and 3.0%, respectively). Etiological factors were also examined. High mortality rates were observed for fistulas arising due to radiation effect (45.4%), gangrenous intestine or evisceration (52.4%), and those secondary to surgery for ulcerative colitis (33.3%). Timing of fistula surgery had little impact on rates of fistula cure, but survival was highest when such surgery could be deferred beyond 6 weeks from fistula onset. Improvement in survival has been noted since 1970.

While many factors influence mortality rates, inadequately treated sepsis assumes primary importance. In favorable circumstances, intestinal resection and anastomosis is the procedure of choice. However, staging procedures such as resection of the fistula-bearing segment without anastomosis or enterostomy with wide drainage of associated sepsis should be considered when local conditions in the abdomen indicate a likelihood of anastomotic breakdown. These local conditions invariably improve with adequate drainage and prevention of further contamination; total parenteral nutrition has provided a mechanism of sustaining the patient while this improvement occurs, allowing for elective intestinal reconstruction.

Résumé

Alors même que de nombreux facteurs interviennent dans le taux de mortalité des fistules entérocutanées, le traitement adéquat de l'infection revêt une importance primordiale. Quand les circonstances sont favorables, la résection de l'intestin fistulisé suivie du rétablissement de la continuité digestive est la méthode de choix. Cependant, très souvent, lorsque les manifestations locales traduisent une désunion de l'anastomose, il est prudent de recourir à une intervention en plusieurs temps: résection du segment de l'intestin où siégeait la fistule sans rétablissement de la continuité ou entérostomie associée à un large drainage du foyer septique. Dans cette dernière éventualité, le drainage efficace améliore les conditions locales et évite l'extension de l'infection. L'hyperalimentation parentérale associée s'est avérée un moyen excellent d'améliorer l'état général du malade et d'attendre le moment le plus propice à la reconstitution du tractus intestinal.

Resumen

Una revisión de 174 fístulas externas del yeyuno e íleo durante un período de 20 años permitió la identificación de los factores que afectan la morbilidad y la mortalidad. La mortalidad de las fístulas yeyunales fue más elevada en comparación con la de las fístulas ileales, así fuera con tratamiento no operatorio (41.7% y 29.4%, respectivamente), manejo quirúrgico conservador (70% y 21%, respectivamente) o manejo quirúrgico radical por técnicas quirúrgicas de resección (21.7% y 12.2%, respectivamente). La mortalidad global en la serie fue de 22.4% (39 pacientes). Las tasas de mortalidad respectiva para las fístulas de alto flujo (mayor de 200 ml/día) y bajo flujo fueron de 30.3 y 4.8 por ciento; cuando fue posible establecer claramente la presencia o ausencia de sepsis intraabdominal significativa mediante la revisión de la historia clínica, la mortalidad fue de 29.6 y 0 por ciento, respectivamente. La presencia de anemia, hipoalbuminemia y malnutritión afectaron en forma adversa el resultado, con tasas de mortalidad de 30.7, 41.9 y 31.8 por ciento, en comparación con el resultado en ausencia de taies condiciones (8.2, 0 y 3.0 por ciento, respectivamente). Los factores etiológicos también fueron examinados. Se observaron elevadas tasas de mortalidad en fístulas résultantes de efectos de la irradiación (45.4%), intestino gangrenado o evisceration (52.4%) y en aquellas que fueron secundarias a cirugía para colitis ulcerosa (33.3%).

El momento de realización de la cirugía tuvo un efecto sobre las tasas de curación de la fístula, pero la supervivencia fue máxima cuando tal cirugía pudo ser diferida hasta después de 6 semanas del comienzo de la fístula. Se ha observado una mejoría en la supervivencia a partir de 1970.

Si bien es cierto que muchos factores influyen sobre las tasas de mortalidad, la sepsis tratada en forma inadecuada asume importancia primordial. En circunstancias favorables, la resección intestinal y anastomosis es el procedimiento de escogencia. Sin embargo, los procedimientos en etapas, tales como la resección del segmente que contiene la fístula sin anastomosis o la enterostomía con drenaje amplio de la sepsis asociada, deben ser considerados cuando las condiciones locales en el abdomen señalan la probabilidad de una disrupción anastomótica. Estas condiciones locales invariablemente mejoran con el drenaje adecuado y la preventión de continuada contaminación; la nutrición parenteral total (TPN) ha venido a proveer un mecanismo de sostenimiento del paciente mientras tal mejoramiento tiene lugar, lo cual hace posible la reconstructión intestinal electiva.