Surgical management of large paraesophageal hernia with complete intrathoracic stomach

Abstract

Between 1971 and 1986, the author operated on 30 patients, 23 women and 7 men, with large paraesophageal (PE) hernias and complete intrathoracic stomach. The average age of the patients was 70 years. Thirteen patients required urgent repair because of incarceration causing complete obstruction, bleeding, and, in one instance, perforation. Only 2 patients had a prior history of esophageal reflux. Surgery, always transabdominal, included excision of the sac, closure of the defect with pledgetted sutures, and anterior gastropexy. Four extremely poor-risk patients underwent anterior gastropexy alone under local anesthesia. Two other patients underwent anterior gastropexy alone for different reasons. There were no deaths or major complications and no recurrences. The author's experience suggests that: (a) an abdominal approach is preferable to a transthoracic repair; (b) ancillary antireflux surgery, such as fundoplication, should be used only when indicated on the basis of a prior history of reflux esophagitis, which was the case in only 2 of our patients; (c) because the symptoms and complications of PE hernias result from the gastric volvulus rather than from the hernia per se, formal repair of the defect is not always necessary. Thus, patients whose general condition does not permit a major abdominal operation under general anesthesia can be completely relieved of their symptoms by an anterior gastropexy done under local anesthesia; (d) a PE hernia is a life-threatening condition and elective repair should be recommended once the diagnosis is made.

Résumé

De 1971 à 1986, l'auteur a opéré 30 malades, 23 femmes et 7 hommes, qui présentaient une importante hernie paraoesophagienne l'estomac se situant dans le thorax. Les malades étaient âgés en moyenne de 70 ans. Treize d'entre eux durent être opérés d'urgence en raison d'une véritable incarcération de l'estomac dans le thorax à l'origine d'une obstruction complète, d'une hémorragie, et dans un cas d'une perforation. Deux seulement accusaient des antécédents de reflux oesophagien. Le traitement chirurgical a consisté en l'abord constant de la hernie par voie abdominale, la résection du sac péritonéal, la fermeture de l'orificepar des sutures, et une gastropexie antérieure. Quatre malades en très mauvais état furent traités seulement par une gastropexie antérieure sous anesthésie locale. Deux autres sujets furent également traités seulement par une gastropexie antérieure pour différentes raisons. Aucun décès, aucune complication majeure, aucune récidive ne furent à déplorer. D'après son expérience l'auteur conclut: (a) que la voie d'abord abdominale est préférable à la voie d'abord thoracique; (b) que la chirurgie anti-reflux auxiliaire telle que la fundoplication est indiquée seulement lorsque des phénomènes de reflux sont indiscutables, ce qui fut le cas seulement pour 2 malades; (c) que les symptômes et les complications de la hernie para-oesophagienne sont la conséquence du volvulus de l'estomac plutôt que la hernie elle-même et que le comblement de l'orifice péritonéal n'est pas toujours nécessaire. En conséquence lorsque la condition générale du malade n'est pas satisfaisante et que son état ne permet pas une opération majeure par voie abdominale et sous anesthésie générale il suffit de traiter la hernie para-oesophagienne par une gastropexie antérieure réalisée sous anesthésie locale; (d) que la hernie para-oesophagienne peut menacer la vie du malade par ses complications et qu'il convient donc de l'opérer dès que le diagnostic est posé.

Resumen

Entre 1971 y 1986, el autor operó 30 pacientes, 23 mujeres y 7 nombres, con grandes hernias paraesofágicas (HPE) y estómagos totalmente intratorácicos. La edad promedio fue 70 años. Trece pacientes requirieron reparación quirúrgica urgente debido a incarceración que causaba obstrucción completa, hemorragia, y, en un caso, perforación. Sólo 2 pacientes daban historia previa de reflujo esofágico. La cirugía, que en todos los casos se realizó por vía transabdominal, incluyó la resección del saco, el cierre del defecto con suturas protegidas por laminillas de algodón prensado (pledgetted sutures), y gastropexia anterior. Cuatro pacientes en condición extremadamente mala fueron sometidos a gastropexia anterior solamente, bajo anestesia local; otros 2 pacientes recibieron gastropexia anterior solamente por diferentes razones. No se presentaron muertes ni complicaciones mayores y tampoco se observaron recurrencias. La experiencia del autor sugiere: (a) el aproche abdominal es preferible a la reparación transtorácica; (b) la cirugía antireflujo complementaria, tal como la fundoplicación, debe ser empleada únicamente cuando esté indicada en razón de historia previa de esofagitis por reflujo, que fue el caso en sólo 2 de nuestros pacientes; (c) en atención a que los síntomas y complicaciones de las HPE resultan del vólvulo gástrico en vez de la hernia per se, la reparación formal del defecto no siempre es necesaria. Por ello, los pacientes cuya condición general no permite la realización de una operación bajo anestesia general, pueden ser totalmente curados de su sintomatología mediante una gastropexia anterior bajo anestesia local; (d) una HPE es una condición clínica potencialmente letal y su reparación electiva debe ser recomendada una vez establecido el diagnóstico.