Diverticula of the mid- and lower esophagus: Pathogenesis and surgical management

Abstract

Ten patients with diverticula of the mid- or lower esophagus are reviewed with a focus on esophageal function, particularly motility, and its relation to surgical treatment. Median age is 56 years (range 16–79). There are 5 males and 5 females. The predominant symptoms were dysphagia and regurgitation, generally of 3 to 4 years' duration. All diverticula were identified by both barium upper gastrointestinal tract series and endoscopy. Three patients had 2 diverticula. The lower esophageal high pressure zone (LEHPZ) was assessed manometrically in 7 patients and the function of the esophageal body in all. LEHPZ pressure, length, and relaxation were normal in 4 patients, incomplete relaxation was present in 1 patient, and 2 had increased pressure. All 10 had abnormal esophageal body function including abnormalities of amplitude, duration, or propagation of contractions. pH assessment for reflux and clearance was performed in 4 patients. The acid clearance test was abnormal in all 4, and 2 patients had gastroesophageal reflux. One patient was managed medically and the other 9 surgically. Surgical treatment included diverticulectomy, myotomy, and an antireflux procedure in 7 patients; diverticulopexy, myotomy, and antireflux procedure in 1, and myotomy and antireflux procedure in 1. There was no operative mortality. Longterm clinical results are good. We conclude that symptomatic midesophageal and epiphrenic diverticula are caused by an abnormality of esophageal body or LEHPZ function which can be identified manometrically. These should, therefore, be thought of as pulsion diverticula. Surgery that addresses the underlying motor disorder can be performed safely and provides relief of symptoms.

Résumé

Dix malades qui présentaient un diverticule de la partie moyenne ou inférieure de l'oesophage ont été étudiés en accordant une attention particulière à la fonction oesophagienne, spécialement la motilité de l'oesophage, et sa relation avec le traitement chirurgical. L'âge moyen était 56 ans (16 à 79). Les malades se répartissaient en 5 hommes et 5 femmes. Les symptômes majeurs étaient la dysphagie et la régurgitation existant depuis 3 à 4 ans. Tous les diverticules furent diagnostiqués par l'exploration radiologique et l'exploration endoscopique. Trois des 10 malades présentaient 2 diverticules. La zone de haute pression au niveau de l'oesophage inférieur fut déterminée manométriquement chez 7 malades et la fonction au niveau du corps oesophagien chez tous les sujets. La pression, longueur et relaxation, furent normales chez 4 d'entre eux; une relaxation incomplète fut observée chez le malade; une élévation de la pression fut constatée chez 2 sujets. Tous les 10 avaient une fonction du corps de l'oesophage anormale: anomalies de l'amplitude, de la durée ou de la propagation de la contraction. La détermination du pH pour apprécier le reflux et le jeu sphinctérien a été pratiquée chez 4 sujets: le test était anormal chez tous les 4 cependant que 2 présentaient un reflux gastro-oesophagien. Un malade a été traité médicalement et les 9 autres ont été opérés. Le traitement chirurgical a consisté en: diverticulectomie, myotomie et montage anti-reflux chez 7 malades; diverticulopexie, myotomie et montage anti-reflux chez un sujet; myotomie et montage anti-reflux chez un patient. Il n'y a pas eu de décès postopératoire. Les résultats à long terme furent bons. On peut conclure que le diverticule de la partie moyenne ou basse de l'oesophage résulte d'une anomalie au niveau du corps de l'oesophage ou de l'appareil sphinctérien inférieur, anomalie qui peut être définie manométriquement. Ces diverticules seraient des diverticules de pulsion. L'acte chirurgical qui s'adresse à la correction du désordre moteur sous-jacent est donc un procédé sûr et efficace.

Resumen

Diez pacientes con divertículos del esófago medio o del esófago inferior fueron analizados en cuanto a función esofágica, especialmente motilidad, y su relación con el tratamiento quirúrgico. La edad promedio fue 56 años (rango 16–79); 5 eran hombres y 5 mujeres. Los sńtomas predominantes fueron disfagia y regurgitación, generalmente de 3 a 4 años de duración. Todos los divertículos fueron demonstrados tanto por serie gastrointestinal alta como por endoscopia. Tres pacientes presentaron 2 divertćulos. La zona de alta presión del esófago inferior (ZAPEI) fue evaluada manométricamente en 7 pacientes y la función del cuerpo esofágico en la totalidad del grupo. La presión de la ZAPEI, longitud y relajación aparecieron normales en 4 pacientes; relajación incompleta se observó en un paciente y 2 exhibieron presión aumentada. Todos los 10 presentaron función anormal del cuerpo esofágico, incluyendo anormalidades en la amplitud, la duración y la propagación de las contracciones. La valoración del pH en cuanto a reflujo y evacuaciones fue realizada en 4 pacientes: la prueba de evacuación del ácido apareció anormal en todos los 4, y 2 pacientes mostraron reflujo gastroesofágico. Un paciente ha sido manejado médicamente y los otros quirúrgicamente. El tratamiento quirúrgico incluyó diverticulectomía, miotomía y procedimiento antirreflujo en 7 pacientes; diverticulopexia, miotomía y procedimiento antirreflujo en uno; y miotomía y procedimiento antirreflujo en uno. No hubo mortalidad operatoria. Los resultados clínicos a largo plazo son buenos. Hemos llegado a la conclusión de que los divertículos sintomáticos mesoesofágicos y epifrénicos son causados por una anormalidad de la función del cuerpo esofágico o de la ZAPEI que puede ser identificada manométricamente. Por consiguiente, éstos deben ser considerados como divertículos de pulsión. La operación enfocada hacia la anormalidad motora presente puede ser realizada en forma segura y ofrece mejoría de los síntomas.