Extra-adrenal and metastatic pheochromocytoma: The role of¹³¹I meta-iodobenzylguanidine (¹³¹I MIBG) in localization and management

Abstract

From June, 1980, to August, 1983,¹³¹I MIBG scintiscans were performed in 353 patients with suspected pheochromocytomas. Extra-adrenal pheochromocytomas were identified in 15 of 18 patients who at operation were proven to have such tumors and normal adrenal glands. Conventional localization studies, often repeated, had failed to localize these tumors in nearly all cases. Nine of the extraadrenal pheochromocytomas were found within the middle mediastinum. This group of unique tumors required further specialized localization studies with augmented computed tomography (CT) scans for specific anatomical delineation. These complementary studies allowed for precise planning of surgical excision of the tumors, which required cardiopulmonary bypass in some patients. Extraadrenal pheochromocytomas were identified in a family with no other endocrinopathies. The tumors in 3 patients from 3 different generations all were perirenal and involved the vena cava.

¹³¹I MIBG scintiscans detected metastatic lesions in 40 patients with malignant pheochromocytomas. Metastases were not readily demonstrated in 4 patients. The diagnosis of malignant and metastatic pheochromocytoma was first made by the scintiscan findings in 5 patients.¹³¹I MIBG scans were not false-positive in any cases and were falsenegative in 10.5% of 95 patients proven to have pheochromocytomas by biochemical evidence or operation.

Ten patients have been treated for malignant pheochromocytomas with therapeutic doses of¹³¹I MIBG. Five patients have had objective responses with diminution in size of metastases or primary malignant tumor and a decrease in the secretion of catecholamines.

This agent has been found to be of great value in detecting pheochromocytomas that often have defied all other means of localization.¹³¹I MIBG concentrates in most malignant pheochromocytomas, and preliminary results suggest that it will be very useful in the treatment of this disease.

Résumé

De juin 1980 à août 1983, 353 malades suspects d'être porteurs de phéochromocytomes ont été soumis à la scintigraphie à l'iode marqué: I¹³¹ métaiodobenzylguanidine (I¹³¹ MIBG). Des phéochromocytomes extra-surrénaliens ont été découverts chez 15 des 18 sujets suspects d'être porteurs de telles lésions extra-surrénaliennes, ce qui fut constaté lors de l'intervention qui démontra que les surrénales étaient normales. Les autres méthodes conventionnelles n'avaient pas permis de localiser ces tumeurs dans la majorité des cas. Neuf des phéochromocytomes extra-surrénaliens furent découverts dans la partie moyenne du médiastin. Ce groupe de tumeurs implique la mise en oeuvre de techniques particulières en plus du scanner pour localiser la tumeur. Ces explorations complémentaires permettent de planifier l'intervention chirurgicale qui peut nécessiter l'emploi d'une circulation extra-corporelle. Des phéochromocytomes extra-surrénaliens ont été découverts dans une famille qui ne présentait pas d'autres endocrinopathies. Les tumeurs chez 3 malades appartenant à 3 générations différentes siégeaient hors de la surrénale et intéressaient la veine cave.

La scintigraphie à l'I¹³¹ marqué a permis de découvrir des métastases chez 40 malades porteurs d'un phéochromocytome malin, mais fut en défaut dans 4 cas. Le diagnostic de phéochromocytome malin avec métastase fut porté initialement chez 5 malades. La scintigraphie ne se solda par aucun faux positif mais 10,5% de faux négatifs furent constatés chez 95 malades où la présence d'un phéochromocytome fut prouvée par les données biologiques ou opératoires.

Dix malades atteints de phéochromocytomes malins ont été traités par l'I¹³¹ marqué. Cinq d'entre eux accusèrent une diminution de volume de la tumeur et des métastases et une diminution de la sécrétion des catécholamines. L'iode marqué: I¹³¹ méta-iodobenzylguanidine permet de déceler les phéochromocytomes qui échappent aux autres explorations. Le fait qu'il s'accumule électivement au niveau de la tumeur permet de penser qu'il pourra jouer un rôle actif dans le traitement de l'affection.

Resumen

El diagnóstico de feocromocitoma con frecuencia es más simple que establecer la localización anatómica del tumor, lo cual es difícil, especialmente cuando el feocromocitoma es maligno, extraadrenal o bilateral. Aproximadamente el 10% de los feocromocitomas se origina en tejido cromafino ubicado en algún lugar entre la base del cráneo y la vejiga. La tomografía computadorizada de tercera generación es extremadamente precisa en la localización de lesiones intra-adrenales, pero no es muy util en la identificación de feocromocitomas extra-adrenaleso metastásicos. Hasta muy recientemente no existía modalidad alguna capaz de proveer documentación anatómica y funcional del tumor con anterioridad a la intervención quirúrgica. La síntesis de la I¹³¹ metayodo-benzilguanidina (I¹³¹ MIBG) ha hecho posible obtener imágenes scintigráficas de feocromocitomas y de tejido cromafino hiperplásico.

Entre junio de 1980 y agosto de 1983, scintigramas con I¹³¹ MIBG fueron realizados en 353 pacientes con sospecha de feocromocitoma. Se identificaron feocromocitomas extra-adrenales en 15 de 18 pacientes quienes ulteriormente demonstraron tener tales tumores, con glándulas suprarrenales normales. Los estudios convencionales de localización, con frecuencia realizados en forma repetida habían fallado en casi todos los casos. Nueve de los feocromocitomas extra-adrenales fueron hallados en el mediastino medio. Este grupo especial de tumores requirió estudios de localización adicionales con tomografía computadorizada aumentada para el logro de la delineación anatómica específica. Tales estudios complementarios hicieron posible la planeación precisa de la excisión quirúrgica, la cual necesitó circulación extracorpórea en algunos casos. Feocromocitomas extraadrenales fueron identificados en una familia, la cual no exhibió otras endocrinopatías. Los tumores en 3 pacientes provenientes de 3 generaciones diferentes fueron todos de ubicación peri-renal con compromiso de la vena cava.

Los estudios con I¹³¹ MIBG detectaron lesiones metastásicas en 40 pacientes con feocromocitomas malignos. En sólo 4 pacientes las metástasis no pudieron ser fácilmente demostradas. El diagnóstico de feocromocitoma maligno y metastásico fue hecho en forma primaria por la scintigrafía en 5 pacientes. Los scintigramas con I¹³¹ MIBG no han dado resultados positivos falsos, en caso alguno, y han dado resultados negativos falsos en 10,5% de 95 pacientes con feocromocitoma comprobado por evidencia bioquímica o por operación.

Diez pacientes han sido tratados para feocromocitoma maligno con dosis terapéuticas de I¹³¹ MIBG. Cinco pacientes han manifestado respuesta objetiva con reducción del tamaño de las metástasis o del tumor primario maligno con disminución en la secreción de catecolaminas.

Este agente ha demostrado ser de gran valor en la detección de feocromocitomas que han desafiado todos los otros métodos de localización. La I¹³¹ MIBG se concentra en la mayoría de los feocromocitomas malignos, y los resultados preliminares sugieren que habrá de ser de gran utilidad en el tratamiento de esta enfermedad.