Assessment of coma reliability of prognosis

Summary

On the basis of earlier observations of a large number of serious head injuries, and taking into account the age of the patient at the time of the accident, we calculated the period of coma following which the chances of survival sank below 5%. We have now compared these results with our observations of the past 4 years, during which intensive therapy has remained essentially the same, with the exception that Dexamethason is now used to a greater extent. No significant change in the chances of survival for longlasting coma patients was observed. The percentage of patients who remained in coma for a period longer than that set by the 5% limit and who nevertheless survived was now only 2.5% for uncomplicated open and closed brain injuries; for the cases of intracranial hematoma 5%; and for patients delivered to hospital with coma III 6%.

Comparisons of our observations with those reported on in the literature showed no large degree of agreement. This was largely the result of our restrictive definition of the term ‘coma’; in the literature this word is usually used to include states which we would regard as belonging to ‘clouding of consciousness’, such as the apallic syndrome.

We would like to emphasize that the 5% limit as defined here is in no way a real borderline; rather it should be viewed as a help in deciding whether, in a particular case, intensive therapy can be continued with reasonable hope of success. But in each individual case the doctor must decide whether the treatment should be continued, even if the patient has already passed the point at which his statistical chances of survival have sunk below 5%. A decision of this kind can never be based on survival statistics alone. Indeed, our individual courses illustrate that in cases of only light coma with stable or easily stabilized vegetative functions, even a coma which exceeds the limit for that age group can be followed by a good or complete recovery.

Moreover important information for diagnostic purposes may come from other sources, for instance the early improvement of the EEG as a result of the normalization of the initially dominant delta and subdelta frequencies (Steinmann 1978 (36), Miltner and Wickboldt 1978 (29)).

The use of CT has probably led to earlier diagnoses of hematoma than were previously possible, but this has been counteracted by a larger number of contusions with hematoma.

Our observations in recent years do not lead us to believe that our former 5% limit is in need of change; its reliability has been demonstrated.

Zusammenfassung

Auf Grund unserer früheren Beobachtungen bei einer großen Zahl schwerer Schädel-Hirn-Verletzungen war, unter besonderer Berücksichtigung des Lebensalters, diejenige Koma-Dauer analysiert worden, an welcher die Überlebenschance unter 5% sinkt. Es wurde jetzt ein Vergleich mit den Verlaufsbeobachtungen der letzten 4 Jahre vorgenommen, in denen die Grundzüge der Intensivtherapie beibehalten, lediglich in vermehrtem Maße Dexamethason gegeben worden war. Es ergibt sich, daß keine wesentliche Änderung in der Überlebenschance bei langdauerndem Koma beobachtet wurde. Die Zahl der Patienten, die die früher definierte 5% Schwelle mit ihrer Koma-Dauer überschritten und doch überlebt haben, betrug bei den unkomplizierten gedeckten und offenen Hirnverletzungen jetzt nur 2,5%, bei den intrakraniellen Hämatomen 5%, bei Verletzten, die mit einem Koma III in die Klinik eingeliefert wurden, 6%.

Ein Vergleich unserer Beobachtungen mit denjenigen der Literatur zeigt keine gute Übereinstimmung. Dies beruht im wesentlichen auf unserer sehr restriktiven Anwendung der Definition Koma (Definition S. 67). Dieser Begriff wurde in der Literatur bisher gewöhnlich weiter ausgelegt unter Einbeziehung von Stadien, die wir bereits zur Bewußt-seinstrübung rechnen, wie das apallische Syndrom.

Wir möchten unterstreichen, daß die von uns definierte 5% Schwelle keine absolute Grenze darstellt. Sie muß als eine Entscheidungshilfe angesehen werden, ob im Einzelfall eine Intensivtherapie fortgesetzt werden kann mit einer begründeten Aussicht auf Erfolg.

Der behandelnde Arzt muß im einzelnen Fall entscheiden, ob die Behandlung fortgesetzt werden soll, auch wenn die 5% Schwelle der Erholungschance erreicht und überschritten ist. Eine solche Entscheidung kann niemals auf einer statistischen Schwellen-Beobachtung allein basieren.

Unsere Einzelverläufe zeigen vielmehr, daß bei leichteren Koma-Graden und/oder bei stabilem oder leicht stabilisierbarem Vegetativum ein längeres Koma, als die altersgebundene 5% Schwelle angibt, mit guter bis vollständiger Erholung überlebt werden kann.

Hierbei ist auch die frühzeitige Besserung des Hirnstrombildes, in Form des Rückgangs der anfangs dominierenden delta und subdelta Frequenzen, eine prognostisch wichtige Information (Steinmann, 1978 (36), Miltner and Wickboldt, 1978 (29)).

Unsere Beobachtungen der letzten Jahre geben zu einer Veränderung der bisher definierten 5% Schwelle keine Veranlassung, obgleich durch die Ausnutzung der CT-Diagnostik in einigen Fällen eine wahrscheinlich frühzeitige Hämatomdiagnose als früher möglich war, andererseits aber auch mehr Kontusionen mit Hämatomen festgestellt wurden.